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保險(xiǎn)公司以實(shí)際的工程運(yùn)作模式與保單不一致拒賠怎么辦？#邵陽(yáng)保險(xiǎn)理賠律師

2025年03月05日
12:20
來(lái)源：公眾號(hào)保險(xiǎn)理賠案例研究
作者：

保險(xiǎn)合同的簽訂是一場(chǎng)信任的約定，然而，當(dāng)投保人信息與實(shí)際工程運(yùn)作出現(xiàn)偏差，信任的天平便開始傾斜。向 XX 在工地受傷后，XX 保險(xiǎn)公司的拒賠行為，將投保人與承保方的矛盾徹底激化，圍繞告知義務(wù)與理賠責(zé)任的爭(zhēng)議，成為本案破局的關(guān)鍵。

一、案件簡(jiǎn)要事實(shí)

2017 年 5 月 2 日，第三人龍溪村委會(huì)作為投保人與 XX 保險(xiǎn)公司簽訂《團(tuán)體人身保險(xiǎn)投保單》。保單顯示，投保單位為龍溪村委會(huì)，總?cè)藬?shù)與投保人數(shù)均為 10 人，行業(yè)類別為建筑業(yè)，單位性質(zhì)私有，投保工程是 “中共原川東地下黨龍溪支部陳列室工程”，位于萬(wàn)州區(qū)龍駒鎮(zhèn)龍溪村二組小家灣，每人意外身故、殘疾保額 20 萬(wàn)元，意外醫(yī)療保額 1 萬(wàn)元，保險(xiǎn)期間自 2017 年 5 月 2 日至 2018 年 5 月 1 日。

原告向 XX 于 2017 年 5 月 31 日 16 時(shí)許，在上述工程工作時(shí)受傷，后經(jīng)重慶市渝東司法鑒定中心鑒定為九級(jí)傷殘。2018 年 6 月 25 日，重慶市萬(wàn)州區(qū)龍駒鎮(zhèn)人民政府向萬(wàn)州區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局報(bào)告了該工地人員受傷情況。

經(jīng)查明，案外人吳XX與郎XX在 2017 年 3 月 26 日簽訂合作協(xié)議，約定吳XX籌資，郎XX負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)與施工建設(shè)。郎XX承接工程后聯(lián)系投保，中國(guó)人壽保險(xiǎn)公司人員江在龍告知其以該合作協(xié)議投保無(wú)法承保，需以單位名義投保，并將業(yè)務(wù)推薦給 XX 保險(xiǎn)公司工作人員，同時(shí)告知工程詳情。隨后，郎XX與第三人于 2017 年 4 月 30 日簽訂《建筑施工合同》，并依據(jù)此合同向 XX 保險(xiǎn)公司投保，該公司予以承保，保險(xiǎn)單及條款等材料經(jīng)江在龍轉(zhuǎn)交給郎XX。原告向 XX 遂依據(jù)保險(xiǎn)合同，要求 XX 保險(xiǎn)公司支付人身意外傷害保險(xiǎn)金 4 萬(wàn)元。

二、保險(xiǎn)公司拒賠理由

XX 保險(xiǎn)公司認(rèn)為，投保人在投保時(shí)存在未如實(shí)告知的情況。首先，從投保單位信息來(lái)看，實(shí)際的工程運(yùn)作模式與保單上所載明的投保單位行業(yè)類別為 “建筑業(yè)”、單位性質(zhì)為 “私有” 并不相符。真實(shí)的工程是由吳XX和郎XX通過(guò)合作協(xié)議開展，并非單純以龍溪村委會(huì)作為主導(dǎo)的建筑業(yè)務(wù)。這種信息的偏差，可能影響到保險(xiǎn)公司對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估以及是否決定承保。

其次，關(guān)于投保人的身份認(rèn)定存在疑問。雖然形式上是龍溪村委會(huì)作為投保人簽訂合同，但整個(gè)投保過(guò)程是郎XX在實(shí)際推動(dòng)，且郎XX否認(rèn)投保單系其本人填寫。保險(xiǎn)公司認(rèn)為，在這種復(fù)雜的關(guān)系下，無(wú)法確定投保人是否真實(shí)、準(zhǔn)確地履行了告知義務(wù)，對(duì)工程的實(shí)際情況、人員構(gòu)成等關(guān)鍵信息是否完整告知存疑。因此，基于投保人未如實(shí)告知的情況，保險(xiǎn)公司認(rèn)為其有權(quán)拒絕承擔(dān)理賠責(zé)任。

三、法院認(rèn)為

第三人是合同意義上的投保人，投保工程明確。XX 保險(xiǎn)公司在承保時(shí)有審查義務(wù)，卻對(duì)不符事實(shí)的投保信息予以確認(rèn)承保。保險(xiǎn)事故發(fā)生后，不能再以未如實(shí)告知拒賠。證人江在龍證實(shí)保險(xiǎn)公司工作人員知曉工程實(shí)際情況，且保險(xiǎn)單由其工作人員交付，郎XX否認(rèn)填寫投保單，工作人員行為代表公司。即便投保人未如實(shí)告知，保險(xiǎn)公司知道解除事由后超三十日未行使解除權(quán)，解除權(quán)消滅，應(yīng)承擔(dān)理賠責(zé)任。此外，對(duì)保險(xiǎn)條款中 “勞動(dòng)關(guān)系” 作廣義理解，符合保險(xiǎn)設(shè)立價(jià)值。原告在工地受傷致殘，被告應(yīng)依約理賠。

四、何帆律師評(píng)析

在本案中，關(guān)鍵在于投保人告知義務(wù)及保險(xiǎn)公司審查責(zé)任的界定。從投保流程看，雖存在信息偏差，但保險(xiǎn)公司在承保時(shí)未審慎審查，在知曉工程實(shí)際情況后仍承保，應(yīng)視為接受風(fēng)險(xiǎn)。其在事故發(fā)生后以未如實(shí)告知拒賠，難以得到支持。對(duì)于投保人而言，雖投保過(guò)程存在不規(guī)范之處，但并非故意隱瞞關(guān)鍵信息以騙取保險(xiǎn)金。法院從合同履行、解除權(quán)行使期限以及保險(xiǎn)條款解釋等多方面綜合考量，判決保險(xiǎn)公司承擔(dān)理賠責(zé)任，既維護(hù)了被保險(xiǎn)人的合法權(quán)益，也提醒保險(xiǎn)公司在承保業(yè)務(wù)時(shí)應(yīng)嚴(yán)格審查，避免類似糾紛。

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