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保險公司勝訴案例：因職業(yè)是保險銷售人員被拒賠#懷化保險理賠律師

2025年03月06日
11:04
來源：公眾號保險理賠案例研究
作者：

在保險領(lǐng)域，誠信與告知義務始終是維系契約關(guān)系的關(guān)鍵紐帶。當投保人的過往就醫(yī)史與投保時的聲明相悖，保險公司的核保與理賠決策該如何權(quán)衡？本案中，何 XX 與 XX 保險公司圍繞如實告知義務展開的激烈交鋒，正為我們揭開這一復雜命題的面紗。

一、案件簡要事實

2018 年 12 月 1 日，原告何 XX 以自己為被保險人，在 XX 保險公司投保了主險 “百年康多保終身重大疾病保險”（基本保額 10 萬元，保險期間終身，交費期間 20 年，保費 3589 元）以及附加險 “百年附加高診無憂費用補充醫(yī)療保險”（基本保額 100 萬元，保險期間 1 年，保費 671 元）和 “百年附加安康保住院醫(yī)療保險”（基本保額 1 萬元，保險期間 1 年，保費 801 元）。值得注意的是，何 XX 同時也是該筆保單的保險營銷員，賺取了相應傭金。

在購買保險時，何 XX 在申請確認書中對于 “過去五年內(nèi)是否接受過特定檢查” 以及 “是否接受門診診療、外科手術(shù)、住院治療” 等詢問，均勾選 “否”。然而，事實上，何 XX 曾在 2014 年 7 月 15 日至 24 日，于重慶市萬州區(qū)第五人民醫(yī)院住院治療，診斷為尿路感染、慢性宮頸炎、細菌性陰道??；2018 年 9 月 1 日至 10 日，在重慶市萬州區(qū)皮膚病防治院住院，入院診斷為慢性盆腔炎、頸淋巴結(jié)炎、慢性胃炎等，出院診斷在此基礎(chǔ)上增加了椎基底動脈供血不足。

2019 年 6 月 17 日至 24 日，何 XX 因右肺占位性病變，在重慶三峽中心醫(yī)院住院 7 天，產(chǎn)生醫(yī)療費 5864.71 元；6 月 28 日至 7 月 9 日，又在杭州市紅十字會醫(yī)院因右肺下葉惡性腫瘤、機化性肺炎住院 11 天，產(chǎn)生醫(yī)療費 42306.07 元，兩次住院共花費 48170.78 元，醫(yī)保報銷 5038.6 元后，何 XX 自付 43132.18 元。2019 年 12 月 6 日，XX 保險公司向何 XX 發(fā)出理賠結(jié)案通知書，拒絕理賠并解除保險合同、不退還保險費，理由是何 XX 不實告知投保前病史。

二、保險公司拒賠理由

XX 保險公司認為，何 XX 在投保時未如實告知其曾經(jīng)住院診療的重要事項。保險合同中明確約定，投保人需如實告知相關(guān)健康狀況等信息。在本案中，何 XX 在申請確認書中對于關(guān)鍵詢問作了否定回答，而實際情況是其在過去五年內(nèi)存在多次住院治療經(jīng)歷。根據(jù) “百年康多保終身重大疾病保險” 條款 7.6 “明確說明與如實告知” 的規(guī)定，對于故意不履行如實告知義務的，保險公司對合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔給付保險金的責任，并不退還保險費。保險公司認為何 XX 作為保險營銷員，應當對保險業(yè)務及相關(guān)條款有深入了解，其故意隱瞞住院診療事實，違反了最大誠信原則，極大地影響了保險公司對風險的評估和是否承保的決策。因此，保險公司依據(jù)合同約定和保險法相關(guān)規(guī)定，拒絕向何 XX 賠付保險金，并解除保險合同，同時不退還保險費。

三、法院認為

原被告之間締結(jié)的人身保險合同是雙方真實意思表示，且不違反法律法規(guī)的強制性規(guī)定，合同合法有效，雙方均應依約履行義務。何 XX 參加了保險銷售從業(yè)人員培訓，作為案涉保險業(yè)務的銷售員并賺取了傭金，其應具備專業(yè)知識，清楚知曉保險條款中免責事由發(fā)生效力的情形，應承擔高于普通投保人的注意義務。何 XX 理應明白投保人如實告知義務的內(nèi)容、界限，以及隱瞞不告知可能帶來的諸如保險人拒絕承保、提高保險費率、解除保險合同、拒絕賠付并不退還保險費等法律后果。但何 XX 在購買保險時未如實告知住院診療事實，構(gòu)成《保險法》第十六條規(guī)定中故意違反如實告知義務的情形。XX 保險公司于 2019 年 12 月 6 日通知何 XX 解除案涉保險合同，拒絕賠付保險金并不予退還保險費，符合合同約定和法律規(guī)定，法院予以確認。所以，對于何 XX 請求支付重大疾病保險金和補償醫(yī)療保險金的訴求，法院不予支持。

四、何帆律師評析

在這起保險理賠糾紛案件中，投保人何 XX 作為保險營銷員，其特殊身份使其負有更高的如實告知義務。從保險合同的訂立原則來看，最大誠信原則至關(guān)重要。何 XX 未如實告知過往住院診療情況，即使其并非故意騙保，也因未履行告知義務而導致不利后果。對于投保人而言，無論是否從事保險行業(yè)，在投保時都應如實披露自身健康狀況等關(guān)鍵信息，否則可能面臨拒賠和合同解除的風險。而保險公司在核保過程中，也應加強審核，減少此類糾紛的發(fā)生。同時，這也提醒保險行業(yè)從業(yè)者，自身投保時更要謹慎對待告知義務，不能因熟悉業(yè)務而忽視規(guī)則。如果原告選擇專業(yè)的保險理賠律師代理，或許就是另外一種案件結(jié)果了。

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