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房間隔缺損、三尖瓣重度關(guān)閉不全，保險(xiǎn)公司以患有先天性心臟病為由拒賠怎么辦？#揚(yáng)州保險(xiǎn)理賠律師

2025年03月14日
11:12
來源：公眾號(hào)保險(xiǎn)理賠案例研究
作者：

當(dāng)投保人踏入保險(xiǎn)合同的契約之境，告知義務(wù)的履行程度便如影隨形。而保險(xiǎn)公司在面對(duì)理賠申請(qǐng)時(shí)，解除權(quán)的運(yùn)用是否得當(dāng)至關(guān)重要。冉 XX 與 XX 保險(xiǎn)公司一案，圍繞健康告知和合同解除引發(fā)激烈交鋒，司法天平將傾向何方？

一、案件簡(jiǎn)要事實(shí)

2016 年 11 月 8 日，冉 XX 以投保人和被保險(xiǎn)人身份向 XX 保險(xiǎn)公司申請(qǐng)投保個(gè)人人身保險(xiǎn)，投保險(xiǎn)種包括金佑人生終身壽險(xiǎn)（分紅型）A 款（2014 版）、附加金佑人生提前給付重大疾病保險(xiǎn) A 款（2014 版）、祥寧幸福保意外傷害保障計(jì)劃、心安?怡住院費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)（H2014）。保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)員羅XX在平板電腦上按流程勾畫填寫健康告知事項(xiàng)，將所有關(guān)于心血管系統(tǒng)疾病等的詢問全部勾畫為否，冉 XX 在平板電腦上簽字確認(rèn)。次日，保險(xiǎn)公司依據(jù)電子保險(xiǎn)合同打印紙質(zhì)《人身保險(xiǎn)合同》并于 10 日送達(dá)冉 XX，冉 XX 繳納了相應(yīng)保費(fèi)。

2017 年 6 月 1 日，冉 XX 因房間隔缺損、三尖瓣重度關(guān)閉不全入住第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院，6 月 7 日接受 “房間隔缺損補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù) + 三尖瓣加環(huán)成形術(shù) + 心臟表面臨時(shí)起搏器安置術(shù)”，6 月 26 日康復(fù)出院，住院期間產(chǎn)生費(fèi)用 103261.62 元，醫(yī)保及大額報(bào)銷后實(shí)際支付 69993.42 元。7 月 5 日，冉 XX 向業(yè)務(wù)員羅XX提交部分理賠資料，8 月 2 日提交完整資料。8 月 3 日，保險(xiǎn)公司工作人員到武隆區(qū)中醫(yī)院借閱冉 XX2013 年 6 月 26 日住院病歷，顯示半年前行心臟彩超提示 “先天性心臟病”。9 月 6 日，保險(xiǎn)公司作出拒賠決定，9 月 8 日向冉 XX 郵寄《理賠決定通知書》及《保險(xiǎn)合同解除函》，解除心安?怡住院費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)并退還保費(fèi) 1105 元，冉 XX 于 9 月 11 日收到郵件。9 月 22 日，保險(xiǎn)公司再次郵寄《保險(xiǎn)合同解除函》，解除金佑人生終身壽險(xiǎn)（分紅型）A 款（2014 版）、附加金佑人生提前給付重大疾病保險(xiǎn) A 款（2014 版）、祥寧幸福保意外傷害保障計(jì)劃且不退費(fèi)。冉 XX 不服拒賠決定，起訴至法院。

二、保險(xiǎn)公司拒賠理由

XX 保險(xiǎn)公司認(rèn)為冉 XX 未如實(shí)履行告知義務(wù)。在投保時(shí)，冉 XX 未告知其患有先天性心臟病、胃炎等疾病。保險(xiǎn)公司主張，業(yè)務(wù)員通過平板電腦進(jìn)行投保確認(rèn)的行為符合規(guī)定，而冉 XX 在平板電腦上簽字確認(rèn)，理應(yīng)知曉健康告知事項(xiàng)的內(nèi)容。保險(xiǎn)公司認(rèn)為自身有理由基于冉 XX 未如實(shí)告知的情況拒絕賠付。從保險(xiǎn)公司調(diào)查獲取的冉 XX2013 年住院病歷可知，其半年前就被提示患有先天性心臟病，這一情況與投保時(shí)健康告知中全部否定心血管系統(tǒng)疾病的回答相悖。保險(xiǎn)公司依據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》及保險(xiǎn)條款相關(guān)規(guī)定，認(rèn)為投保人未如實(shí)告知足以影響其決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率的重要事實(shí)，有權(quán)解除合同并拒絕賠付。

三、法院認(rèn)為

如實(shí)告知義務(wù)：保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)員雖通過平板電腦點(diǎn)擊勾畫方式進(jìn)行投保確認(rèn)，但保險(xiǎn)公司未提供證據(jù)證明履行了詳細(xì)詢問義務(wù)。根據(jù)相關(guān)司法解釋，投保人告知義務(wù)限于保險(xiǎn)人詢問范圍和內(nèi)容，爭(zhēng)議時(shí)保險(xiǎn)人負(fù)舉證責(zé)任。法院認(rèn)定冉 XX 已在知曉范圍內(nèi)如實(shí)告知，不支持保險(xiǎn)公司辯稱冉 XX 未如實(shí)履行告知義務(wù)的理由。

重大疾病認(rèn)定：冉 XX 所患 “房間隔缺損、三尖瓣重度關(guān)閉不全”，手術(shù)為 “房間隔缺損補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù) + 三尖瓣加環(huán)成形術(shù) + 心臟表面臨時(shí)起搏器安置術(shù)”，其中三尖瓣加環(huán)成形術(shù)符合附加金佑人生提前給付重大疾病保險(xiǎn) A 款（2014 版）條款中關(guān)于心臟瓣膜手術(shù)（開胸后修復(fù)手術(shù)）的定義。在雙方對(duì)疾病是否屬重大疾病存在分歧時(shí)，依據(jù)法律應(yīng)作出對(duì)投保人有利解釋，故認(rèn)定冉 XX 所患疾病屬訴爭(zhēng)合同約定的重大疾病。

保險(xiǎn)合同解除權(quán)：保險(xiǎn)公司分別于 2017 年 9 月 8 日、9 月 22 日郵寄《保險(xiǎn)合同解除函》。其在 8 月 3 日知曉冉 XX 投保前病歷情況，依據(jù)保險(xiǎn)合同約定，自知道解除事由之日起超過 30 日不行使解除權(quán)則消滅。冉 XX9 月 11 日收到第一份解除函，已超期限，故保險(xiǎn)公司解除四項(xiàng)保險(xiǎn)合同的行為無效。

理賠請(qǐng)求支持：冉 XX 申請(qǐng)賠付提前給付重大疾病保險(xiǎn)及住院醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)合理。其患重大疾病符合合同約定，保險(xiǎn)公司應(yīng)按主合同保險(xiǎn)金額 60000 元給付金佑人生提前給付重大疾病保險(xiǎn)金；冉 XX 實(shí)際支付的住院費(fèi)用 69993.42 元在心安?怡住院費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)賠付限額內(nèi)，保險(xiǎn)公司應(yīng)足額支付。保險(xiǎn)公司未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)作出核定，應(yīng)按合同約定的中國(guó)人民銀行同期人民幣活期存款基準(zhǔn)利率賠償冉 XX 利息損失。因保險(xiǎn)公司解除合同行為無效，冉 XX 主張返還保費(fèi)無依據(jù)，法院不予支持。

四、何帆律師評(píng)析

本案中，保險(xiǎn)公司以投保人未如實(shí)告知拒賠，但因無法證明履行詳細(xì)詢問義務(wù)而敗訴。這提醒保險(xiǎn)公司在開展業(yè)務(wù)時(shí)，務(wù)必規(guī)范操作，切實(shí)履行詢問義務(wù)并留存證據(jù)。對(duì)于投保人而言，應(yīng)秉持誠(chéng)實(shí)信用原則，如實(shí)回答健康詢問。同時(shí)，保險(xiǎn)合同條款復(fù)雜，雙方易對(duì)條款理解產(chǎn)生分歧，如重大疾病定義等。法院依據(jù)法律作出對(duì)投保人有利解釋，體現(xiàn)了對(duì)投保人權(quán)益的保護(hù)。在簽訂保險(xiǎn)合同前，投保人應(yīng)仔細(xì)研讀條款，如有疑問及時(shí)咨詢，避免理賠時(shí)產(chǎn)生糾紛，維護(hù)自身合法權(quán)益。

沒有了

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