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保險(xiǎn)公司勝訴案例：急救出診記錄顯示死因不明，未尸檢無法查明是否為意外死亡#鎮(zhèn)江保險(xiǎn)理賠律師

2025年03月14日
11:12
來源：公眾號(hào)保險(xiǎn)理賠案例研究
作者：

死亡原因不明，理賠申請(qǐng)?jiān)饩?，?XX 的保險(xiǎn)理賠案陷入僵局。原告與 XX 保險(xiǎn)公司在 “意外傷害致死” 這一關(guān)鍵問題上針鋒相對(duì)，一方主張意外所致應(yīng)獲理賠，另一方則以證據(jù)不足與報(bào)案延遲為由拒絕賠付，法律將如何在這場(chǎng)爭(zhēng)議中給出公正裁決？

一、案件簡(jiǎn)要事實(shí)

李XX與陳XX婚后育有李明1、李明2、李明3、李明4四名子女，李XX父母早亡。2016 年 3 月 15 日，李XX等 8 人以豐都縣名山街道社保所團(tuán)體名義，投保 “國壽小額意外傷害保險(xiǎn)（2013 版）” 與 “國壽附加小額意外費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)”，保費(fèi)共 300 元。李XX個(gè)人保單顯示，合同 2016 年 3 月 14 日成立，保險(xiǎn)期間為 2016 年 3 月 15 日至 2017 年 3 月 14 日，險(xiǎn)種保額分別為 3000 元、20000 元，身故保險(xiǎn)金受益人為法定繼承人。

2016 年 6 月至 10 月，李XX三次因擴(kuò)張型心肌病等疾病在豐都縣人民醫(yī)院住院治療。2016 年 12 月 13 日上午 10 時(shí)左右，李XX在豐都縣名山街道門面處死亡。豐都縣人民醫(yī)院院前急救出診記錄顯示其死因不明，建議尸檢。2017 年 1 月 9 日，李明祥向保險(xiǎn)公司提交索賠申請(qǐng)，同日，保險(xiǎn)公司以不屬于保險(xiǎn)責(zé)任為由出具《不予受理通知書》。此前，李XX已安葬。陳XX、李明1等五名原告認(rèn)為李XX系意外摔倒致死，要求保險(xiǎn)公司理賠，遂引發(fā)訴訟。

二、保險(xiǎn)公司拒賠理由

XX 保險(xiǎn)公司認(rèn)為，被保險(xiǎn)人李XX的死亡并非保險(xiǎn)合同所定義的意外傷害導(dǎo)致。根據(jù)保險(xiǎn)合同條款，意外傷害指遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的客觀事件直接致使身體受到的傷害。從李XX生前病歷來看，2016 年 6 月至 10 月期間，他多次因擴(kuò)張型心肌病、心律失常等多種疾病住院治療，身體狀況一直受疾病困擾。此次死亡，急救出診記錄雖未明確死因，但結(jié)合其既往病史，極大可能是自身疾病惡化導(dǎo)致。且原告方未能提供充分證據(jù)證明李XX系意外摔倒致死，在李XX死亡后，原告方也未及時(shí)報(bào)案，而是在安葬后才申請(qǐng)理賠，導(dǎo)致無法通過尸檢等方式進(jìn)一步確定死因，使得保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因難以確認(rèn)，不符合保險(xiǎn)理賠條件，因此拒絕賠付。

三、法院認(rèn)為

本案爭(zhēng)議焦點(diǎn)在于李XX死因是否屬保險(xiǎn)合同約定的意外傷害致死，以及原告是否應(yīng)獲得保險(xiǎn)理賠。對(duì)于死因問題，原告方申請(qǐng)的三名證人證言無法證明李XX系意外摔倒致死，急救出診記錄也表明死因不明且建議尸檢?？紤]到李XX生前病史以及安葬后無法尸檢鑒定死因的情況，原告所舉證據(jù)不足以證明其死于意外傷害。

在保險(xiǎn)理賠方面，因李XX投保的是意外傷害保險(xiǎn)，原告獲得理賠的前提是李XX因意外傷害致害。但從庭審查明情況看，原告證據(jù)無法證實(shí)這一點(diǎn)。同時(shí)，李XX死亡后，原告作為法定繼承人未及時(shí)向保險(xiǎn)公司報(bào)案，而是在安葬后才申請(qǐng)理賠，這一行為致使雙方無法進(jìn)一步查明死因，進(jìn)而無法確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因。依據(jù)相關(guān)法律規(guī)定，該不利后果應(yīng)由原告承擔(dān)。所以，法院駁回了原告的訴訟請(qǐng)求。

四、何帆律師評(píng)析

在這起案件中，原告敗訴的關(guān)鍵在于證據(jù)不足與報(bào)案不及時(shí)。保險(xiǎn)合同明確約定意外傷害的定義，原告主張意外摔倒致死卻缺乏有力證據(jù)支撐。同時(shí)，在被保險(xiǎn)人死亡后，原告未及時(shí)通知保險(xiǎn)公司，錯(cuò)過查明死因的最佳時(shí)機(jī)，導(dǎo)致無法確定保險(xiǎn)事故性質(zhì)。這提醒投保人及受益人，在保險(xiǎn)事故發(fā)生后，應(yīng)第一時(shí)間通知保險(xiǎn)公司，并注意保留相關(guān)證據(jù)。對(duì)于保險(xiǎn)公司而言，應(yīng)在承保時(shí)充分履行告知義務(wù)，明確保險(xiǎn)責(zé)任范圍。本案也警示各方，在處理保險(xiǎn)事務(wù)中，要嚴(yán)格遵循合同約定與法律程序，以保障自身合法權(quán)益。如果原告選擇專業(yè)的保險(xiǎn)理賠律師代理，或許就是另外一種案件結(jié)果了。

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