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住院治療診斷為右乳浸潤性癌后，保險公司以其投保前存在冠心病史拒賠合理嗎？#贛州保險理賠律師

2025年03月11日
11:22
來源：公眾號保險理賠案例研究
作者：

投保人與保險公司之間，信任是基石，合同是保障。但在戴 XX 的保險理賠案中，因?qū)θ鐚?shí)告知范圍的分歧以及續(xù)保方式的不同理解，雙方對簿公堂。這場爭議的核心在哪里？又能給我們帶來哪些關(guān)于保險業(yè)務(wù)規(guī)范的啟示？讓我們從本案的細(xì)節(jié)中尋找答案。

一、案件簡要事實(shí)

2017 年 10 月 11 日，戴 XX 與 XX 保險公司簽訂編號為 040081710068226 的《人身保險合同》，投保樂享百萬醫(yī)療保險。保險期間自 2017 年 10 月 12 日零時起至 2018 年 10 月 11 日二十四時止，基本保險金額 100 萬元，年保費(fèi) 542 元。合同約定疾病住院醫(yī)療保險金賠付規(guī)則及 1 萬元免賠額，續(xù)保需在保險期間屆滿時申請，若未在屆滿后 30 日內(nèi)書面續(xù)保，則按重新投保處理，疾病觀察期重新計(jì)算。投保單中戴 XX 勾選一年期短期險自動續(xù)保，銀行轉(zhuǎn)賬續(xù)費(fèi)，并在告知事項(xiàng)中對自身是否患特定疾病等問題均填否，申明若不實(shí)告知，保險公司可解除合同且不承擔(dān)保險責(zé)任。戴 XX 在投保人 / 被保險人處簽名確認(rèn)。2018 年 10 月 11 日，戴 XX 銀行賬戶通過銀聯(lián)代收形式支出 542 元保費(fèi)。

2018 年 12 月 27 日，戴 XX 因右乳結(jié)節(jié)待查（乳癌？）前往重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院住院治療，出院診斷為右乳浸潤性癌等，住院費(fèi)用 23053.34 元，醫(yī)保統(tǒng)籌支付 4255.49 元，賬戶支付 80 元，個人現(xiàn)金支付 18717.85 元。2019 年 1 月 26 日再次住院治療，出院診斷同前，本次住院費(fèi)用 4006.54 元，醫(yī)保統(tǒng)籌支付 1233.3 元，個人現(xiàn)金支付 2773.24 元。之后，戴 XX 依據(jù)保險合同向 XX 保險公司提出理賠申請。

二、保險公司拒賠理由

XX 保險公司認(rèn)為，戴 XX 在投保時未如實(shí)告知重要信息。其一，戴 XX 曾于 2012 年 5 月 8 日至 5 月 14 日在重慶市南川人民醫(yī)院住院，出院診斷為后循環(huán)缺血、亞臨床甲狀腺功能減退癥、冠狀動脈性心臟病無癥狀性心肌缺血心功能 I 級，然而在投保時，戴 XX 在告知事項(xiàng)中并未提及這些既往病史。其二，從續(xù)保流程看，保險條款明確規(guī)定應(yīng)在保險期間屆滿時提出續(xù)保申請，戴 XX 第二次交納保費(fèi)的行為不符合該約定，不應(yīng)視為正常續(xù)保，而應(yīng)認(rèn)定為重新投保。在重新投保時，戴 XX 隱瞞既往病史，這一行為屬于故意或者重大過失未履行如實(shí)告知義務(wù)。根據(jù)保險合同中關(guān)于如實(shí)告知義務(wù)的條款，若投保人故意或者因重大過失未履行如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險公司決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費(fèi)率的，保險公司有權(quán)解除合同，且對于合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。因此，XX 保險公司以戴 XX 未如實(shí)告知既往癥為由，作出退還全額保費(fèi) 542 元，不承擔(dān)保險金給付責(zé)任，終止保險合同的決定。

三、法院認(rèn)為

戴 XX 提交的投保單顯示一年期短期險選擇自動續(xù)保，續(xù)費(fèi)方式為銀行轉(zhuǎn)賬，且其銀行卡于 2018 年 10 月 11 日通過銀聯(lián)代付方式支出保費(fèi) 542 元，保險公司收到保費(fèi)后未明確表示不同意承保，故應(yīng)認(rèn)定為續(xù)保。關(guān)于如實(shí)告知義務(wù)，證人劉XX作為保險公司當(dāng)時的保險代理人，雖與戴 XX 系朋友關(guān)系，但結(jié)合相關(guān)證據(jù)可認(rèn)定其身份。劉XX證言表明，其在戴 XX 投保時僅詢問五年內(nèi)是否住院，未詢問五年前患病史。依據(jù)相關(guān)法律規(guī)定，投保人告知義務(wù)限于保險人詢問范圍和內(nèi)容，保險公司無法證明對戴 XX 五年前患病史進(jìn)行過詢問，所以戴 XX 已履行如實(shí)告知義務(wù)。在此情形下，保險公司無權(quán)以未如實(shí)告知健康情況為由解除合同，應(yīng)按保險條款約定向戴 XX 理賠。經(jīng)核算，扣除醫(yī)保統(tǒng)籌支付、個人賬戶支付、免賠額及已退還保費(fèi)后，保險公司應(yīng)賠付戴 XX 保險金 10949.09 元。

四、何帆律師評析

在本案中，如實(shí)告知義務(wù)和續(xù)保認(rèn)定是關(guān)鍵。從如實(shí)告知義務(wù)看，投保人雖有如實(shí)告知責(zé)任，但范圍受保險人詢問限制。保險公司應(yīng)規(guī)范詢問流程，明確詢問內(nèi)容，否則難以依據(jù)未告知事項(xiàng)拒賠。對于續(xù)保，合同條款與實(shí)際操作的一致性很重要。本案中自動續(xù)保條款及保費(fèi)支付方式的細(xì)節(jié)，成為法院認(rèn)定續(xù)保性質(zhì)的依據(jù)。投保人在投保和續(xù)保時，務(wù)必仔細(xì)閱讀合同條款，如實(shí)回答詢問；保險公司則需完善業(yè)務(wù)流程，確保合同履行中的各個環(huán)節(jié)清晰明確，減少此類糾紛。同時，證人證言在案件中起到重要作用，其可信度雖受關(guān)系因素影響，但結(jié)合其他證據(jù)仍可被法院采信，這也提醒各方在業(yè)務(wù)往來中應(yīng)保留好相關(guān)證據(jù)，以備不時之需。

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