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因公負(fù)傷后鑒定為八級(jí)傷殘，保險(xiǎn)公司應(yīng)以保險(xiǎn)條款的主條款還是附加條款賠付保險(xiǎn)金？#萍鄉(xiāng)保險(xiǎn)理賠律師

2025年03月11日
11:22
來源：公眾號(hào)保險(xiǎn)理賠案例研究
作者：

在保險(xiǎn)合同的復(fù)雜條款迷宮中，主險(xiǎn)與附加險(xiǎn)條款對(duì)傷殘賠償比例的不同規(guī)定，猶如暗礁，使得 XX 公司與 XX 保險(xiǎn)公司在賠付金額的航向上產(chǎn)生巨大分歧，一場(chǎng)關(guān)于權(quán)益界定的紛爭(zhēng)就此拉開帷幕。

一、案件簡(jiǎn)要事實(shí)

2017 年 2 月 27 日，原告 X XX 公司向被告 XX 保險(xiǎn)公司遞交《雇主責(zé)任保險(xiǎn)（A）投保單》。3 月 1 日，被告向原告送達(dá)《雇主責(zé)任險(xiǎn)保險(xiǎn)單》，并附上《雇主責(zé)任保險(xiǎn)（A）條款》以及《責(zé)任保險(xiǎn)附加傷殘比例調(diào)整條款》，其中后者為前者附件。保險(xiǎn)單明確被保險(xiǎn)人是 X XX 公司，工作人員 18 人，傷亡責(zé)任限額每人 30 萬(wàn)元，醫(yī)療費(fèi)用責(zé)任限額每人 2 萬(wàn)元，保險(xiǎn)期間自 2017 年 3 月 2 日 0 時(shí)起至 2018 年 3 月 1 日 24 時(shí)止，還有特別約定的免賠額規(guī)則。《雇主責(zé)任保險(xiǎn)（A）條款》附錄 2 規(guī)定八級(jí)傷殘對(duì)應(yīng)傷亡責(zé)任限額的 10%，而《責(zé)任保險(xiǎn)附加傷殘比例調(diào)整條款》規(guī)定八級(jí)傷殘基準(zhǔn)賠償比例為 30% ，且約定若未另行約定則以該基準(zhǔn)賠償比例為準(zhǔn)，附加險(xiǎn)條款與主險(xiǎn)條款相悖時(shí)以附加險(xiǎn)條款為準(zhǔn)。

在保險(xiǎn)期間內(nèi)，原告對(duì)被保險(xiǎn)工作人員人數(shù)進(jìn)行了三次調(diào)整：4 月減少 3 人，退還保費(fèi)；12 月增加 3 人，增加保費(fèi)；2018 年 1 月再增加 5 人，增加保費(fèi)。2017 年 12 月，原告公司職工蒲 XX 在工作中因公負(fù)傷，后被認(rèn)定為工傷，經(jīng)鑒定為八級(jí)傷殘。

二、保險(xiǎn)公司拒賠理由

被告 XX 保險(xiǎn)公司認(rèn)為，《責(zé)任保險(xiǎn)附加傷殘比例調(diào)整條款》是單一險(xiǎn)種，不應(yīng)與主險(xiǎn)條款混淆。按照主險(xiǎn)《雇主責(zé)任保險(xiǎn)（A）條款》附錄 2 中傷亡賠償比例表的規(guī)定，八級(jí)傷殘對(duì)應(yīng)的傷亡責(zé)任限額百分比僅為 10%。保險(xiǎn)公司強(qiáng)調(diào)，雖然附加條款規(guī)定了不同的賠償比例，但這并非雙方在簽訂合同時(shí)的真實(shí)意圖。從保險(xiǎn)行業(yè)慣例來看，通常應(yīng)以主險(xiǎn)條款的明確約定作為賠償比例的計(jì)算依據(jù)。并且，被告認(rèn)為在保險(xiǎn)合同簽訂過程中，并未與原告就附加條款中的傷殘賠償比例達(dá)成特別約定，原告在投保時(shí)對(duì)主險(xiǎn)條款中的賠償比例應(yīng)當(dāng)是明知且認(rèn)可的。所以，被告主張按照主險(xiǎn)條款的 10% 比例對(duì)原告職工的八級(jí)傷殘進(jìn)行賠償，拒絕按照原告所主張的附加條款中的 30% 比例進(jìn)行賠付。

三、法院認(rèn)為

被告交付的保險(xiǎn)單明確附加條款等是保險(xiǎn)不可分割的組成部分，且交付的是格式合同。當(dāng)主險(xiǎn)和附加險(xiǎn)條款對(duì)賠償比例約定不一致時(shí)，依據(jù)《合同法》第四十一條，應(yīng)作出不利于提供格式條款一方即被告的解釋。同時(shí)，附加條款明確若未另行約定則以基準(zhǔn)賠償比例為準(zhǔn)，被告又無(wú)法證明雙方另有約定，所以應(yīng)認(rèn)定雙方在簽訂合同時(shí)約定按附加條款賠償比例履行。原告職工經(jīng)鑒定為八級(jí)傷殘，按附加條款約定的 30% 比例，被告應(yīng)賠付 9 萬(wàn)元（30 萬(wàn)元 ×30%）。

四、何帆律師評(píng)析

本案的核心在于對(duì)保險(xiǎn)合同中不同條款賠償比例的認(rèn)定。保險(xiǎn)公司以主險(xiǎn)條款為依據(jù)拒賠，忽略了格式合同的特殊規(guī)定以及附加條款的明確約定。從法律角度看，格式合同在解釋上傾向保護(hù)非提供方，本案中附加條款對(duì)傷殘賠償比例有清晰說明，且無(wú)證據(jù)表明雙方另有約定。企業(yè)在購(gòu)買保險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)仔細(xì)研讀合同條款，明確自身權(quán)益。保險(xiǎn)公司在擬定格式合同時(shí)，也應(yīng)確保條款清晰明確，避免類似爭(zhēng)議。本案判決維護(hù)了投保人的合理權(quán)益，為類似保險(xiǎn)糾紛提供了參考，提醒各方在保險(xiǎn)交易中要遵循誠(chéng)信原則，準(zhǔn)確界定權(quán)利義務(wù)。

沒有了

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