魔天记忘语小说,小说网

保險(xiǎn)行業(yè)資源門(mén)戶(hù)網(wǎng)站

保險(xiǎn)公司勝訴案例：摔傷入院治療診斷為多種疾病后死亡，投保前存在患慢性支氣管炎等病癥能拒賠嗎？#無(wú)錫保險(xiǎn)理賠律師

2025年03月12日
11:07
來(lái)源：公眾號(hào)保險(xiǎn)理賠案例研究
作者：

一份保險(xiǎn)合同，凝聚著投保人對(duì)未來(lái)的安心期許，也蘊(yùn)含著保險(xiǎn)公司的承諾與責(zé)任。然而，在趙 XX 的保險(xiǎn)事件中，因投保時(shí)的病史告知問(wèn)題，使得原本看似穩(wěn)固的合同關(guān)系出現(xiàn)裂痕。圍繞著如實(shí)告知這一核心爭(zhēng)議點(diǎn)，法院將如何判定雙方的權(quán)益歸屬，成為本案的關(guān)鍵所在。

一、案件簡(jiǎn)要事實(shí)

趙 XX（化名）與陳 XX（丈夫）育有子女陳某1和陳某2。2014 年 3 月 26 日，趙 XX 與 XX 保險(xiǎn)公司簽訂了編號(hào)為 2014 - 660305 - 00XXX - 8 的《人身保險(xiǎn)合同》。合同約定趙 XX 投保國(guó)壽康寧終身重大疾病保險(xiǎn)（2012 版）和國(guó)壽長(zhǎng)久呵護(hù)意外傷害費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)，保險(xiǎn)金額 55000 元，保費(fèi) 3865 元。合同明確，若投保人患有風(fēng)心病、心肌炎、哮喘、支氣管擴(kuò)張等病史，需向保險(xiǎn)人如實(shí)告知。合同于 3 月 26 日成立，3 月 27 日生效，趙 XX 或其丈夫陳 XX 代筆在投保人及被保險(xiǎn)人簽名處簽字確認(rèn)，且趙 XX 按約支付了保費(fèi)。

2015 年 1 月 4 日，趙 XX 因反復(fù)咳嗽、咳痰、氣喘 30 年，癥狀加劇，且 1 天前做家務(wù)時(shí)摔傷，前往武隆縣桐梓中心衛(wèi)生院治療。入院診斷為慢性支氣管炎、風(fēng)心病、全身多處軟組織損傷。次日，趙 XX 及家屬要求轉(zhuǎn)院，出院途中不幸離世。

2015 年 3 月 26 日，陳 XX 向 XX 保險(xiǎn)公司提交理賠申請(qǐng)。保險(xiǎn)公司經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，趙 XX 在 2012 年 2 月 22 日曾因慢性支氣管炎、心肌炎等疾病在重慶市武隆縣人民醫(yī)院住院治療，且投保時(shí)未如實(shí)告知這些病史。

二、保險(xiǎn)公司拒賠理由

XX 保險(xiǎn)公司認(rèn)為，在保險(xiǎn)合同訂立過(guò)程中，依據(jù)合同約定及保險(xiǎn)行業(yè)慣例，投保人有義務(wù)如實(shí)告知自身健康狀況。趙 XX 在投保時(shí)，故意未向保險(xiǎn)公司如實(shí)告知其曾患慢性支氣管炎、心肌炎等重要病史。這些病史對(duì)于保險(xiǎn)公司評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)、決定是否承保以及確定保險(xiǎn)費(fèi)率具有關(guān)鍵影響。若保險(xiǎn)公司事先知曉這些情況，極有可能拒絕承保或者提高保險(xiǎn)費(fèi)率。根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》相關(guān)規(guī)定，投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承保或者提高保險(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同。并且，對(duì)于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)人不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，并不退還保險(xiǎn)費(fèi)。因此，保險(xiǎn)公司于 2015 年 4 月 14 日向陳 XX 送達(dá)了《拒絕給付保險(xiǎn)金通知書(shū)》，依法解除保險(xiǎn)合同并拒絕理賠。

三、法院認(rèn)為

趙 XX 與 XX 保險(xiǎn)公司簽訂的保險(xiǎn)合同合法有效。然而，趙 XX 在投保時(shí)故意隱瞞曾患慢性支氣管炎、心肌炎等病史這一事實(shí)確鑿。根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十六條規(guī)定，訂立保險(xiǎn)合同時(shí)，保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢(xún)問(wèn)，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。投保人故意未履行如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同。在本案中，XX 保險(xiǎn)公司在收到理賠申請(qǐng)后進(jìn)行調(diào)查，得知趙 XX 的既往病史，隨后依法行使合同解除權(quán)，于 2015 年 4 月 14 日送達(dá)《拒絕給付保險(xiǎn)金通知書(shū)》。保險(xiǎn)公司的行為符合法律規(guī)定，因此法院對(duì)陳 XX、陳某1、陳某2要求 XX 保險(xiǎn)公司理賠 55000 元保險(xiǎn)金的訴訟請(qǐng)求不予支持。

四、何帆律師評(píng)析

從本案來(lái)看，投保人如實(shí)告知義務(wù)至關(guān)重要。趙 XX 未如實(shí)告知既往病史，導(dǎo)致保險(xiǎn)公司有權(quán)解除合同并拒賠。在保險(xiǎn)交易中，信息對(duì)稱(chēng)是保障合同公平與穩(wěn)定的基礎(chǔ)。投保人應(yīng)秉持誠(chéng)信原則，如實(shí)披露自身健康狀況。同時(shí)，保險(xiǎn)公司也應(yīng)在銷(xiāo)售過(guò)程中充分履行告知義務(wù)，明確說(shuō)明如實(shí)告知的重要性及法律后果。對(duì)于投保人而言，若因疏忽或故意未如實(shí)告知，一旦發(fā)生保險(xiǎn)事故，可能面臨無(wú)法獲得理賠的風(fēng)險(xiǎn)。而保險(xiǎn)公司在核保及理賠調(diào)查時(shí)，需嚴(yán)格遵循法律規(guī)定，確保自身權(quán)益與投保人權(quán)益的平衡。在類(lèi)似案件中，雙方都應(yīng)重視合同約定及法律規(guī)定，以避免糾紛的產(chǎn)生。如果原告選擇專(zhuān)業(yè)的保險(xiǎn)理賠律師代理，或許就是另外一種案件結(jié)果了。

駕駛轎車(chē)駛離道路墜落堡坎去世，保險(xiǎn)公司卻以存在肝癌晚期病史拒賠合理嗎？#南京保險(xiǎn)理賠律師

因公負(fù)傷后鑒定為八級(jí)傷殘，保險(xiǎn)公司應(yīng)以保險(xiǎn)條款的主條款還是附加條款賠付保險(xiǎn)金？#萍鄉(xiāng)保險(xiǎn)理賠律師