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轉(zhuǎn)院途中死亡，保險公司認(rèn)為死亡主要由其所患慢性疾病導(dǎo)致，不應(yīng)認(rèn)定為意外死亡#淮安保險理賠律師

2025年03月13日
10:55
來源：公眾號保險理賠案例研究
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保險合同的履行，往往在細(xì)微處見真章。趙XX轉(zhuǎn)院途中的離世，是意外摔傷的悲劇延續(xù)，還是固有疾病的致命爆發(fā)？圍繞這一關(guān)鍵問題，XX 保險公司與原告各執(zhí)一詞，法律又將給出怎樣的答案？

一、案件簡要事實

原告陳XX的妻子趙XX，同時也是原告陳某1、陳某2的母親。2014 年 8 月 31 日，趙XX與 XX 保險公司簽訂《個人保險單》，合同號為 20146603XXXXXXX 。趙XX既是投保人又是被保險人。雙方約定了兩個險種，分別是國壽附加農(nóng)村小額意外費用補(bǔ)償醫(yī)療保險，保險金額 1000 元；國壽農(nóng)村小額意外傷害保險（2013 版），保險金額 30000 元。保險期間從 2014 年 9 月 1 日起至 2015 年 8 月 31 日止，身故保險金受益人為法定繼承人。

2015 年 1 月 4 日，趙XX在家中不慎摔傷，隨后前往武隆縣桐梓中心衛(wèi)生院住院治療。門診診斷其患有慢性支氣管炎、風(fēng)心病以及軟組織傷。入院記錄顯示，趙XX在做家務(wù)時摔傷，導(dǎo)致全身多處疼痛，還伴有頭昏、頭痛、心慌、胸悶等癥狀。然而，次日在轉(zhuǎn)往武隆縣人民醫(yī)院的途中，趙XX不幸死亡。2015 年 12 月 23 日，原告陳XX向 XX 保險公司提出理賠申請，但當(dāng)日該公司審核后認(rèn)為，趙XX的死亡事故并不屬于保險合同約定的責(zé)任范圍，因此拒絕承擔(dān)本次事故的保險責(zé)任。

二、保險公司拒賠理由

XX 保險公司認(rèn)為，根據(jù)保險合同的約定，其承擔(dān)保險責(zé)任的前提是被保險人遭遇符合合同定義的意外傷害事件。在本案中，趙XX雖然有摔傷的事實，但從醫(yī)院的診斷來看，她本身患有慢性支氣管炎、風(fēng)心病等疾病。保險公司主張，僅僅是摔傷這一表象并不能確鑿地認(rèn)定其死亡是由意外傷害導(dǎo)致。其一，趙XX所患的慢性疾病以及心臟疾病，可能在其死亡過程中起到了關(guān)鍵作用，這些疾病隨時有可能引發(fā)身體機(jī)能的嚴(yán)重惡化，導(dǎo)致死亡結(jié)果的發(fā)生，且疾病因素的影響無法被輕易排除。其二，從趙XX受傷后的癥狀來看，除了摔傷導(dǎo)致的疼痛，還出現(xiàn)了頭昏、頭痛、心慌、胸悶等復(fù)雜癥狀，這些癥狀與她本身所患疾病的表現(xiàn)高度吻合，很難簡單地將其歸結(jié)為單純的摔傷所致。其三，在趙XX轉(zhuǎn)院途中死亡這一關(guān)鍵節(jié)點上，由于缺乏進(jìn)一步明確死因的鑒定，保險公司認(rèn)為不能僅憑摔傷就認(rèn)定這屬于保險合同所規(guī)定的意外傷害范疇，其死亡原因存在多種可能性，而保險公司只對明確屬于意外傷害導(dǎo)致的死亡承擔(dān)責(zé)任。

三、法院認(rèn)為

趙XX與 XX 保險公司的保險合同合法有效。趙XX摔傷后住院，醫(yī)院診斷為 “慢性支氣管炎、風(fēng)心病、軟組織傷”，之后在轉(zhuǎn)院途中死亡。由于保險公司與被保險人在合同中對明確死亡原因未作細(xì)致約定，且保險公司未能提供充分證據(jù)證明趙XX的死亡并非意外傷害所致，不能必然排除摔傷等原因?qū)е缕渌劳龅目赡苄浴Ｒ虼?，法院支持原告要求保險公司支付國壽農(nóng)村小額意外傷害保險金 30000 元的請求，但因原告未提交相關(guān)證據(jù)，對其要求支付國壽農(nóng)村小額意外費用補(bǔ)償醫(yī)療保險金 1000 元的請求不予支持。

四、何帆律師評析

在本案中，保險合同的明確性和證據(jù)的重要性得以凸顯。從合同角度看，關(guān)于死亡原因認(rèn)定的條款缺失，給案件爭議埋下伏筆。保險公司以被保險人自身疾病可能導(dǎo)致死亡為由拒賠，但卻未能提供充分證據(jù)排除摔傷與死亡的因果關(guān)系。這提醒保險公司在擬定合同條款時應(yīng)更加嚴(yán)謹(jǐn)，明確保險責(zé)任認(rèn)定的標(biāo)準(zhǔn)和流程。而對于投保人及受益人來說，在理賠過程中，要重視證據(jù)的收集與保存，像本案中原告因缺乏國壽農(nóng)村小額意外費用補(bǔ)償醫(yī)療保險金相關(guān)證據(jù)而未獲法院支持。在日常生活中，無論是購買保險還是處理理賠事務(wù)，都應(yīng)增強(qiáng)法律意識，必要時咨詢專業(yè)律師，維護(hù)自身合法權(quán)益。

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