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建筑工程一切險(xiǎn)是否賠償工地員工受傷？#岳陽(yáng)保險(xiǎn)理賠律師

2025年03月05日
12:20
來(lái)源：公眾號(hào)保險(xiǎn)理賠案例研究
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在建筑工程保險(xiǎn)理賠的復(fù)雜棋局中，證據(jù)的真實(shí)性與可靠性往往成為決定勝負(fù)的關(guān)鍵棋子。當(dāng)保險(xiǎn)公司依據(jù)看似確鑿的筆錄與工資表主張拒賠，而投保人堅(jiān)稱(chēng)傷者另有身份時(shí)，究竟哪一方的 “證據(jù)拼圖” 才契合真相？讓我們一同深入這起案例，探尋背后的法理與情理。

一、案件簡(jiǎn)要事實(shí)

2017 年 12 月 11 日，原告凌 XX 公司向 XX 保險(xiǎn)公司投保建筑工程一切險(xiǎn)，工程為萬(wàn)州區(qū) S408 省道龍駒至白土段改建工程五標(biāo)段，保險(xiǎn)期從 2017 年 12 月 12 日至 2019 年 6 月 4 日，涵蓋物質(zhì)損失與第三者責(zé)任保險(xiǎn)。第三者責(zé)任保險(xiǎn)每次事故每人賠償限額 10 萬(wàn)元，人身傷害無(wú)免賠。同時(shí)，原告還投保建設(shè)工程施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)。

2018 年 3 月 27 日，第三人黃XX路過(guò)剛爆破完畢的被保險(xiǎn)工程路段，被山坡滾落石頭砸傷頭部，先后送往萬(wàn)州區(qū)白土鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院及重慶三峽中心醫(yī)院治療，住院 141 天。2018 年 9 月 26 日，司法鑒定所出具鑒定意見(jiàn)，確定黃XX多處傷殘及后續(xù)醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理期、營(yíng)養(yǎng)期等情況。2018 年 10 月 19 日，原告與黃XX簽訂調(diào)解協(xié)議，原告承擔(dān)其經(jīng)濟(jì)損失 163174.34 元，扣除已支付費(fèi)用，于 2018 年 11 月 20 日前支付剩余 105000 元，付款后保險(xiǎn)公司理賠款歸原告，黃XX放棄保險(xiǎn)賠償權(quán)利。第三人住院期間，被告支付部分醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)和住院伙食補(bǔ)助費(fèi)，2019 年 4 月 7 日，原告支付余款 105000 元。

二、保險(xiǎn)公司拒賠理由

XX 保險(xiǎn)公司以黃XX系凌 XX 公司員工為由拒賠。保險(xiǎn)公司受委托調(diào)查時(shí)，對(duì)工地管理人員張海軍及第三人黃XX制作詢(xún)問(wèn)筆錄，筆錄顯示黃XX為工地臨時(shí)農(nóng)民工，事發(fā)時(shí)僅上班幾天。同時(shí)，原告申請(qǐng)理賠時(shí)提供的 2018 年前三個(gè)月項(xiàng)目工地農(nóng)民工工資支付表中，黃XX名列其中。保險(xiǎn)公司認(rèn)為，根據(jù)建筑工程一切險(xiǎn)第三者責(zé)任保險(xiǎn)條款第二十一條規(guī)定，工程所有人、承包人或其他關(guān)系方或其所雇用的在工地現(xiàn)場(chǎng)從事與工程有關(guān)工作的職員、工人及上述人員的家庭成員的人身傷亡或疾病，保險(xiǎn)人不負(fù)責(zé)賠償。既然黃XX被認(rèn)定為工地員工，那么其受傷不屬于保險(xiǎn)賠償范圍，所以拒絕理賠。

三、法院認(rèn)為

原告與被告保險(xiǎn)合同關(guān)系合法有效。原告對(duì)被告關(guān)于黃XX身份的證據(jù)真實(shí)性存疑，經(jīng)法院調(diào)查，發(fā)現(xiàn)原告虛構(gòu)黃XX工地臨時(shí)農(nóng)民工身份，工資表存在諸多不合理之處，且與公估公司筆錄記載矛盾。張海軍、黃XX均確認(rèn)筆錄內(nèi)容不實(shí)，黃XX實(shí)為路過(guò)行人。因此，黃XX屬于第三者責(zé)任保險(xiǎn)約定對(duì)象，原告履行賠償責(zé)任后，被告應(yīng)依約支付保險(xiǎn)金。法院認(rèn)定黃XX各項(xiàng)損失合計(jì) 133592 元，根據(jù)雙方過(guò)錯(cuò)程度，原告承擔(dān) 80% 責(zé)任，被告應(yīng)賠償數(shù)額超出保險(xiǎn)限額，故判決被告按限額 10 萬(wàn)元支付保險(xiǎn)金。

四、何帆律師評(píng)析

在這起案件中，關(guān)鍵在于對(duì)傷者身份的認(rèn)定。保險(xiǎn)公司依據(jù)調(diào)查筆錄和工資表認(rèn)定傷者為工地員工從而拒賠，但這些證據(jù)存在瑕疵。原告虛構(gòu)傷者身份雖有不當(dāng)，但經(jīng)法院查明傷者真實(shí)身份為路人，符合第三者責(zé)任保險(xiǎn)范疇。此案例提醒各方，在保險(xiǎn)活動(dòng)中，應(yīng)確保證據(jù)真實(shí)可靠，投保人應(yīng)如實(shí)告知相關(guān)信息，保險(xiǎn)公司在調(diào)查核賠時(shí)也需嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致，避免因虛假信息或錯(cuò)誤判斷導(dǎo)致糾紛。法院依據(jù)事實(shí)和法律作出判決，保障了被保險(xiǎn)人的合法權(quán)益，維護(hù)了保險(xiǎn)合同的公平正義。

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