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駕駛轎車駛離道路墜落堡坎去世，保險公司卻以存在肝癌晚期病史拒賠合理嗎？#南京保險理賠律師

2025年03月12日
11:07
來源：公眾號保險理賠案例研究
作者：

當(dāng)風(fēng)險降臨，保險理賠本應(yīng)是慰藉人心的及時雨。但在本案里，被保險人因交通事故不幸身故，投保人滿懷期待申請理賠，卻被保險公司以投保人未如實告知病情為由拒之門外。這一拒賠背后，是對如實告知義務(wù)的嚴格審視，還是保險公司合同解除權(quán)行使的迷思？讓我們深入案件一探究竟。

一、案件簡要事實

2014 年 6 月 16 日，原告向 XX 以丈夫陳XX為被保險人，與 XX 保險公司簽訂了一份綜合性保險合同（合同編號：500017555XXXXXX）。這份合同涵蓋了人保壽險和諧人生終身壽險（萬能型）（A 款）以及人保壽險附加安心提前給付重大疾病保險。合同約定受益人為法定受益人，保險期限為終身，生效時間精確到 2014 年 6 月 17 日零時零分，對應(yīng)的基本保險金額分別為 12 萬元和 10 萬元。

按照保險條款規(guī)定，被保險人若因遭受意外傷害，或者在合同生效 180 日后非因意外傷害原因?qū)е律砉驶蛉珰垼ｋU公司將依據(jù)身故或全殘當(dāng)日的保險金額進行賠付，隨后保險合同終止。

然而，天有不測風(fēng)云。2015 年 4 月 24 日 11 時 50 分左右，陳XX駕駛渝 GBXX** 號小型轎車，從武隆縣雙河鄉(xiāng)經(jīng)巷雙路前往巷口鎮(zhèn)。當(dāng)車輛行駛至清水村楊柳溝路段時，意外發(fā)生，轎車駛離道路，墜落至 10 米高的堡坎下方。陳XX隨即被緊急送往武隆縣?？滇t(yī)院進行搶救，但終因傷勢過重，于當(dāng)日 23 時 41 分不幸離世。經(jīng)武隆縣公安局物證鑒定室鑒定，陳XX的死因系交通事故損傷，具體為閉合性腹部損傷合并全身多器官功能衰竭。

事故發(fā)生后，2015 年 5 月 18 日，原告向 XX 依據(jù)保險合同，向 XX 保險公司提交了理賠申請，期望能獲得相應(yīng)的保險金賠付。但在 2015 年 6 月 29 日，XX 保險公司經(jīng)過審核，做出了拒賠決定，并向向 XX 送達了《理賠拒付通知書》。

值得注意的是，在投保環(huán)節(jié)，向 XX 和陳XX在保險公司提供的書面健康告知問卷中，面對是否存在疾病的選項時，均勾選了否定答案。而實際上，陳XX當(dāng)時已是肝癌晚期患者。原告向某1是向 XX 與陳XX的非婚生女，原告陳某1是陳XX的兒子，向 XX 與陳XX為夫妻關(guān)系，且陳XX的父母均已去世?；诖耍?XX 等人作為法定受益人，要求 XX 保險公司按照合同約定給付保險金及相應(yīng)利息，從而引發(fā)了此次訴訟。

二、保險公司拒賠理由

XX 保險公司秉持著嚴謹?shù)娘L(fēng)險管控原則，在處理這起理賠案件時，依據(jù)《中華人民共和國保險法》第十六條的明確規(guī)定，做出了拒賠的決定。該條款清晰指出，倘若投保人故意不履行如實告知義務(wù)，那么保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故，不僅無需承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任，而且有權(quán)不退還保險費。

在本案中，保險公司有著充分的依據(jù)來支撐其拒賠主張。首先，保險公司在業(yè)務(wù)流程中，為了準確評估風(fēng)險，向投保人及被保險人提供了詳細的書面健康告知材料，其中明確詢問了被保險人的健康狀況。這種詢問方式是保險行業(yè)的常規(guī)操作，旨在全面了解被保險人的身體情況，以便合理確定保險費率以及是否承保。而向 XX 和陳XX在面對這些詢問時，卻未如實告知陳XX身患肝癌晚期這一關(guān)鍵事實。肝癌晚期屬于嚴重疾病，對保險合同的成立和風(fēng)險評估具有極其重大的影響。從保險原理來看，保險公司在厘定保險費率時，會綜合考慮被保險人的健康狀況等多種因素。像陳XX這樣的病情，會顯著增加保險公司未來的賠付風(fēng)險。若保險公司在知曉真實病情的情況下，極有可能會選擇拒絕承保，或者大幅提高保險費率。但由于向 XX 和陳XX的故意隱瞞，使得保險公司在錯誤的風(fēng)險評估基礎(chǔ)上簽訂了保險合同。因此，保險公司認為向 XX 和陳XX的行為構(gòu)成了故意不履行如實告知義務(wù)，進而依據(jù)保險法第十六條做出拒賠且終止保險責(zé)任的決定，以維護自身的合法權(quán)益以及保險市場的公平秩序。

三、法院認為

法院在審理此案時，首先明確被保險人陳XX的死亡原因應(yīng)以武隆縣公安局物證鑒定室出具的《法醫(yī)學(xué)尸體檢驗鑒定意見書》為準，認定其死亡系交通事故損傷直接導(dǎo)致，并非多種因素共同作用的結(jié)果。

在投保人如實告知義務(wù)和保險公司合同解除權(quán)的問題上，雖然投保人向 XX 和被保險人陳XX未如實告知病情，但保險公司的解除合同行為并不符合法律規(guī)定。其一，保險公司所提供的《理賠審核批單》中，“險種是否繼續(xù)有效” 標注為 “否”，此表述過于模糊，不能被認定為明確的合同解除通知。其二，自保險公司知曉合同解除事由，即 2015 年 5 月 18 日原告提交理賠資料可推知其知曉被保險人病情起，至 6 月 29 日發(fā)出拒賠通知，已超過法律規(guī)定的三十日解除權(quán)行使期限?；谝陨蟽牲c，法院判定保險公司拒賠理由不成立，應(yīng)按照合同約定向原告給付保險金及利息。

四、何帆律師評析

在此案中，投保人未如實告知被保險人病情，違反了保險法規(guī)定的如實告知義務(wù)，這一行為確實給保險理賠埋下了隱患。但保險公司在處理過程中也存在明顯瑕疵，未能正確行使合同解除權(quán)，導(dǎo)致最終承擔(dān)了不利后果。這一案例給廣大投保人敲響警鐘，投保時如實披露被保險人健康狀況至關(guān)重要，否則極有可能在理賠時遭遇阻礙。同時，保險公司也應(yīng)從中吸取教訓(xùn)，在行使合同解除權(quán)等關(guān)鍵權(quán)利時，務(wù)必嚴格遵循法律規(guī)定的程序和期限，確保通知內(nèi)容明確無誤。法院的判決既維護了被保險人及其受益人的合法權(quán)益，也為保險行業(yè)的規(guī)范運營提供了參考，提醒保險交易雙方在訂立和履行保險合同過程中，都要嚴格依法依規(guī)行事，共同營造健康有序的保險市場環(huán)境。

沒有了

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