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保險(xiǎn)公司勝訴案例：摔倒后顱內(nèi)損傷當(dāng)場(chǎng)死亡，投保時(shí)隱瞞腦出血和高血壓病史還能獲賠嗎？#連云港保險(xiǎn)理賠律師

2025年03月13日
10:55
來(lái)源：公眾號(hào)保險(xiǎn)理賠案例研究
作者：

在保險(xiǎn)領(lǐng)域，如實(shí)告知義務(wù)宛如天平的支點(diǎn)，平衡著投保人與保險(xiǎn)人之間的權(quán)益。本案中，投保人周 XX 未如實(shí)告知被保險(xiǎn)人張XX的健康狀況，與 XX 保險(xiǎn)公司拒絕理賠的爭(zhēng)議，正凸顯出這一義務(wù)在保險(xiǎn)合同履行中的關(guān)鍵地位。究竟周 XX 的行為是否合理，保險(xiǎn)公司的拒賠是否合法，且看以下分析。

一、案件簡(jiǎn)要事實(shí)

2015 年 4 月 9 日，原告周 XX 與 XX 保險(xiǎn)公司重慶分公司簽訂 “祥瑞一生終身壽險(xiǎn)（分紅型）” 保險(xiǎn)合同，保單合同號(hào)為 887163674578。被保險(xiǎn)人為張XX，受益人為周 XX。合同約定生效日期為 2015 年 4 月 10 日，基本保險(xiǎn)金額 100000 元，年交保費(fèi) 4250 元，交費(fèi)期間 20 年，保險(xiǎn)期間終身。合同簽訂當(dāng)日，周 XX 交納首年保費(fèi) 4250 元。

2016 年 2 月 27 日 3 時(shí)左右，張XX在家中不慎摔倒致頭部受傷，經(jīng)墊江縣人民醫(yī)院診斷為心跳呼吸停止、重型顱腦損傷（摔倒），當(dāng)場(chǎng)死亡，醫(yī)院出具死亡通知書。3 月 2 日，周 XX 將張XX安葬。自 2016 年 2 月 27 日起，周 XX 多次向 XX 保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠。

然而，XX 保險(xiǎn)公司以周 XX 未履行如實(shí)告知義務(wù)為由拒絕賠償，并于 3 月 9 日送達(dá)理賠決定通知書，明確不予給付保險(xiǎn)金、解除保險(xiǎn)合同且不退還保費(fèi)，雙方由此產(chǎn)生糾紛。周 XX 遂訴至法院，請(qǐng)求判決 XX 保險(xiǎn)公司支付保險(xiǎn)金 100000 元。

經(jīng)法院查明，張XX在投保前曾多次住院。2015 年 3 月 20 日至 3 月 28 日住院 8 天，出院診斷為左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血、高血壓 3 級(jí)極高危電解質(zhì)代謝紊亂；3 月 28 日至 4 月 16 日住院 19 天，診斷為腦出血術(shù)后、質(zhì)發(fā)性高血壓；8 月 20 日至 9 月 17 日住院 28 天，診斷為顱骨缺損修補(bǔ)、高血壓病腦出血后遺癥；12 月 18 日至 12 月 21 日住院 3 天，診斷為癥狀性局灶性癲癇、高血壓 2 級(jí)極高危腦梗死后遺癥腦出血后遺癥。

二、保險(xiǎn)公司拒賠理由

XX 保險(xiǎn)公司認(rèn)為，在投保人周 XX 投保時(shí)，就被保險(xiǎn)人張XX的健康狀況，公司在 “電子投保書” 中進(jìn)行了明確詢問(wèn)。而周 XX 作為張XX的丈夫，在明知妻子患有左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血、高血壓 3 級(jí)（極高危）、電解質(zhì)代謝紊亂等多種疾病的情況下，卻在投保書中未如實(shí)告知這些關(guān)鍵信息。

保險(xiǎn)行業(yè)遵循最大誠(chéng)信原則，投保人的如實(shí)告知義務(wù)是保險(xiǎn)合同訂立的基石。投保人對(duì)被保險(xiǎn)人健康狀況的如實(shí)告知，直接關(guān)系到保險(xiǎn)公司對(duì)于承保風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估以及保險(xiǎn)費(fèi)率的確定。如果投保人未如實(shí)告知，保險(xiǎn)公司可能會(huì)在錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)判斷基礎(chǔ)上簽訂保險(xiǎn)合同。

在本案中，張XX所患疾病屬于較為嚴(yán)重的健康問(wèn)題，這些疾病的存在顯著增加了被保險(xiǎn)人發(fā)生意外或疾病風(fēng)險(xiǎn)的概率。若 XX 保險(xiǎn)公司在投保時(shí)知曉這些情況，極有可能會(huì)基于風(fēng)險(xiǎn)考量，做出拒絕承保或者提高保險(xiǎn)費(fèi)率的決定。因此，根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》及保險(xiǎn)合同的相關(guān)約定，XX 保險(xiǎn)公司認(rèn)定周 XX 未履行如實(shí)告知義務(wù)，從而有權(quán)拒絕承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，并解除保險(xiǎn)合同，同時(shí)不退還保費(fèi)。

三、法院認(rèn)為

人身保險(xiǎn)合同是投保人與保險(xiǎn)人約定，投保人支付保費(fèi)，在被保險(xiǎn)人出現(xiàn)死亡、傷殘等特定情形時(shí)，保險(xiǎn)人給付保險(xiǎn)金的協(xié)議，其由保險(xiǎn)條款、投保單等構(gòu)成。本案中，原被告自愿簽訂的 “祥瑞一生終生壽險(xiǎn)（分紅型）” 人身保險(xiǎn)合同，是雙方真實(shí)意思的體現(xiàn)，且不違反法律規(guī)定，合同合法有效。

在合同履行過(guò)程中，投保人周 XX 負(fù)有如實(shí)告知義務(wù)。周 XX 在投保前明知被保險(xiǎn)人張XX患有多種嚴(yán)重疾病，卻在保險(xiǎn)人針對(duì)被保險(xiǎn)人健康情況詢問(wèn)的 “電子投保書” 中，未如實(shí)填寫相關(guān)信息，并且該 “電子投保書” 經(jīng)周 XX 在 “電子投保申請(qǐng)確認(rèn)書” 中簽字確認(rèn)。

依據(jù)保險(xiǎn)法規(guī)定，投保人的如實(shí)告知義務(wù)至關(guān)重要，其內(nèi)容足以影響保險(xiǎn)人是否同意承保或者提高保險(xiǎn)費(fèi)率。本案中，張XX所患疾病對(duì)其身體健康狀況產(chǎn)生了嚴(yán)重影響，而最終其因重型顱腦損傷（摔倒）死亡，這與她本身所患疾病存在一定關(guān)聯(lián)。因此，XX 保險(xiǎn)公司在知曉周 XX 未如實(shí)告知這一解除事由的三十日內(nèi)，依法行使合同解除權(quán)。

根據(jù)法律規(guī)定及合同約定，保險(xiǎn)公司在依法行使合同解除權(quán)后，對(duì)于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。所以，法院依法駁回了周 XX 要求 XX 保險(xiǎn)公司支付保險(xiǎn)金 100000 元的訴訟請(qǐng)求。

四、何帆律師評(píng)析

從本案來(lái)看，投保人在購(gòu)買保險(xiǎn)時(shí)務(wù)必履行如實(shí)告知義務(wù)。這不僅是基于保險(xiǎn)合同的約定，更是維護(hù)保險(xiǎn)市場(chǎng)誠(chéng)信和公平秩序的要求。周 XX 因未如實(shí)告知被保險(xiǎn)人的健康狀況，導(dǎo)致最終無(wú)法獲得保險(xiǎn)理賠，這為廣大投保人敲響了警鐘。

在保險(xiǎn)合同訂立過(guò)程中，投保人應(yīng)仔細(xì)閱讀投保文件，如實(shí)回答保險(xiǎn)人的詢問(wèn)。若故意隱瞞或不實(shí)告知，即便合同訂立，保險(xiǎn)公司在發(fā)現(xiàn)后也有權(quán)依法解除合同并拒賠。同時(shí)，保險(xiǎn)公司在核保過(guò)程中也應(yīng)加強(qiáng)審核力度，降低承保風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于投保人而言，誠(chéng)信投保是保障自身權(quán)益的基礎(chǔ)，只有遵循規(guī)則，才能在風(fēng)險(xiǎn)來(lái)臨時(shí)真正獲得保險(xiǎn)的保障。如果原告選擇專業(yè)的保險(xiǎn)理賠律師代理，或許就是另外一種案件結(jié)果了。

沒有了

轉(zhuǎn)院途中死亡，保險(xiǎn)公司認(rèn)為死亡主要由其所患慢性疾病導(dǎo)致，不應(yīng)認(rèn)定為意外死亡#淮安保險(xiǎn)理賠律師

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