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出院診斷為左乳癌后，保險公司認(rèn)為其存在6年左乳無痛包塊，不屬于首次患病不予賠償？#南昌保險理賠律師

2025年03月10日
11:38
來源：保險理賠案例研究
作者：

一場因左乳癌理賠引發(fā)的保險紛爭，將陳 XX 與 XX 保險公司推向?qū)α⒚?。保險公司質(zhì)疑投保人的告知義務(wù)，投保人則堅稱符合理賠條件。在保險合同的框架下，真相與公平將如何得以彰顯？接下來，讓我們一同探尋案件背后的是非曲直。

一、案件簡要事實

2014 年 6 月 28 日，原告陳 XX 以電子投保形式向 XX 保險公司投保了多項險種，其中主險太平福利健康終身壽險（分紅型）基本保額 150,000 元，保險年限終身，交費(fèi)年期 20 年，年標(biāo)準(zhǔn)保費(fèi) 4920 元；附加太平附加福利健康提前給付重大疾病保險，基本保額 150,000 元，保險年限終身，交費(fèi)年期 20 年，年標(biāo)準(zhǔn)保費(fèi) 1830 元。此外，還投保了太平綜合意外傷害保險等多項附加險，保險費(fèi)共計 7405 元。陳 XX 于次日繳納保費(fèi)，保險合同于 2014 年 6 月 29 日零時生效。

合同中，太平附加福利健康提前給付重大疾病保險條款對等待期、保險責(zé)任等進(jìn)行了明確約定。其中，等待期為合同生效日零時起 90 日。若被保險人因意外傷害事故或等待期后因意外傷害以外原因首次發(fā)病并經(jīng)確診患上合同定義的重大疾病，保險公司按基本保額給付重大疾病保險金，合同終止；若患上原位癌，按基本保額的 20% 額外給付原位癌特別保險金。

2015 年 1 月 22 日，陳 XX 因 “發(fā)現(xiàn)左乳無痛包塊 6 年，近 2 月增大伴疼痛” 至第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院診治，初步診斷為左乳癌并入院治療。1 月 30 日出院，出院診斷為左乳癌，此次住院花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用 19934.54 元，醫(yī)保統(tǒng)籌支付 2815.79 元、個人賬戶支付 80 元、個人支付 17038.75 元。之后，陳 XX 又進(jìn)行了 5 次共計 5 天的化療。

2015 年 3 月 25 日，陳 XX 向 XX 保險公司提出理賠申請，要求賠付重疾保險金及住院費(fèi)用和住院津貼保險金。保險公司于 3 月 30 日受理，4 月 27 日作出《理賠結(jié)果通知書》，拒絕賠付相關(guān)保險金。

二、保險公司拒賠理由

XX 保險公司認(rèn)為，陳 XX 申請理賠的事由不屬于保險合同約定的重大疾病保險責(zé)任范疇。按照合同約定，重大疾病需符合特定定義，而陳 XX 自述發(fā)現(xiàn)左乳無痛包塊已 6 年。保險公司認(rèn)為，這一情況可能表明陳 XX 在投保前就已存在相關(guān)病癥，若屬實，則不符合保險合同中關(guān)于 “首次發(fā)病” 的規(guī)定。他們主張，陳 XX 可能未如實告知自身健康狀況，存在隱瞞病情的嫌疑。在保險公司看來，若被保險人在投保時未如實告知足以影響保險人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費(fèi)率的重要情況，保險人有權(quán)根據(jù)保險法相關(guān)規(guī)定，在知曉實情后的一定期限內(nèi)解除合同，并對合同解除前發(fā)生的保險事故不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任。

對于住院費(fèi)用補(bǔ)償和附加住院津貼，保險公司認(rèn)為陳 XX 申請事由不符合保險合同對疾病的定義。他們認(rèn)為，陳 XX 此次就醫(yī)的情況未能滿足合同中對于可賠付疾病情形的具體要求，所以拒絕承擔(dān)這部分保險金的賠付責(zé)任。

三、法院認(rèn)為

原、被告之間的保險合同于 2014 年 6 月 28 日成立并于次日零時生效，保險公司應(yīng)按約定承擔(dān)保險責(zé)任。陳 XX 于 2015 年 1 月 22 日經(jīng)醫(yī)院確診為左乳癌，符合保險合同中關(guān)于重大疾病的約定，屬于保險范疇。對于保險公司以陳 XX 自述發(fā)現(xiàn)左乳無痛包塊 6 年為由，稱其未盡如實告知義務(wù)的主張，法院認(rèn)為保險公司既無法提供醫(yī)學(xué)論據(jù)等證據(jù)證明該情況屬于足以使一般人尋求診斷、治療的病癥，且在知曉該情況后，在拒賠通知書中未提出該項理由，也未行使合同解除權(quán)。根據(jù)相關(guān)法律解釋，保險人未行使合同解除權(quán)，直接以存在保險法規(guī)定情形為由拒絕賠償?shù)模ㄔ翰挥柚С?。最終，法院判決保險公司應(yīng)支付陳 XX 太平附加福利健康提前給付重大疾病保險金 150,000 元、太平附加住院費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險金 2000 元、太平附加住院津貼醫(yī)療保險金 200 元，共計 152200 元。

四、何帆律師評析

在本案中，關(guān)鍵在于對保險合同條款的準(zhǔn)確理解與適用。保險公司以被保險人未如實告知及不符合疾病定義拒賠，但未能提供充分證據(jù)支撐。投保人在投保時雖有如實告知義務(wù)，但保險公司也應(yīng)嚴(yán)格審查。法院依據(jù)保險合同約定及相關(guān)法律規(guī)定，維護(hù)了投保人的權(quán)益。這提醒投保人投保時要如實告知，避免糾紛；保險公司則需完善核保流程，謹(jǐn)慎處理理賠。同時，此案例也凸顯了保險合同條款清晰明確的重要性，避免模糊表述引發(fā)爭議。

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