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受傷住院被評定為九級傷殘后，保險(xiǎn)公司以合同約定不承擔(dān)8-20及保險(xiǎn)責(zé)任拒賠合理嗎？#保定保險(xiǎn)理賠律師

2025年02月27日
10:27
來源：公眾號保險(xiǎn)理賠案例研究
作者：

保險(xiǎn)合同里，免責(zé)條款的效力與理賠范圍的界定，向來是容易引發(fā)爭議的焦點(diǎn)。當(dāng)被保險(xiǎn)人傷殘等級與醫(yī)療費(fèi)用的賠付產(chǎn)生分歧，法律又該如何權(quán)衡？

一、案件簡要事實(shí)

2015 年 3 月 13 日，開縣龍貴木材加工廠（第三人）在 XX 保險(xiǎn)公司投保團(tuán)體人身保險(xiǎn)，險(xiǎn)種包含意外傷害住院現(xiàn)金補(bǔ)貼、意外傷害醫(yī)療保障等。合同明確了各險(xiǎn)種保額、免賠額、給付比例及特別約定，如意外醫(yī)療保險(xiǎn)金次免賠額 100 元，給付比例 90% ，保險(xiǎn)金額每份 5000 元，P1463 險(xiǎn)種僅承擔(dān)《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》中 1 - 7 級保險(xiǎn)責(zé)任等。3 月 17 日，保險(xiǎn)公司簽發(fā)保險(xiǎn)單，保險(xiǎn)期間自 2015 年 3 月 14 日至 2016 年 3 月 13 日。

2015 年 12 月 21 日，被保險(xiǎn)人朱 XX 受傷住院，2016 年 1 月 3 日出院，支付醫(yī)療費(fèi) 14982.42 元，后續(xù)還支付掛號費(fèi)、西藥費(fèi)等 4436 元。2016 年 4 月 18 日，朱 XX 申請傷殘鑒定，被評定為九級傷殘。朱 XX 向保險(xiǎn)公司申請理賠，要求支付殘疾賠償金和醫(yī)療費(fèi)，因賠償事宜未達(dá)成一致，遂訴至法院。

二、保險(xiǎn)公司拒賠理由

殘疾賠償金拒賠：保險(xiǎn)公司認(rèn)為，根據(jù)保險(xiǎn)合同約定，P1463 險(xiǎn)種僅承擔(dān)《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》中 1 - 7 級保險(xiǎn)責(zé)任，不承擔(dān) 8 - 10 級保險(xiǎn)責(zé)任。投保時(shí)已向投保人就免責(zé)條款進(jìn)行了明確說明，包括在投保單、《盈動力套餐投保說明》等文件中都有體現(xiàn)，投保人也蓋章確認(rèn)收到條款并理解同意。而朱 XX 經(jīng)鑒定為九級傷殘，不在理賠范圍內(nèi)，所以拒絕支付殘疾賠償金。

醫(yī)療費(fèi)部分拒賠：對于朱 XX 主張的 19322.42 元醫(yī)療費(fèi)，保險(xiǎn)公司稱其中 14986.42 元已申請理賠，應(yīng)扣減自費(fèi)的 816.64 元、統(tǒng)籌 8691.80 元以及免賠額 100 元后，按合同約定比例賠付，僅應(yīng)支付 4840.18 元。對于 14986.42 元之外的 4336 元醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)公司認(rèn)為朱 XX 未申請理賠，且該部分未經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)審核，所以不應(yīng)賠付。保險(xiǎn)公司強(qiáng)調(diào)合同約定僅承擔(dān)與當(dāng)?shù)厣鐣t(yī)療保險(xiǎn)支付范圍相符的合理醫(yī)療費(fèi)用，對于超出部分和未經(jīng)醫(yī)保審核的費(fèi)用，其不承擔(dān)賠付責(zé)任。

三、法院認(rèn)為

殘疾賠償金：法院認(rèn)定保險(xiǎn)公司已就免除保險(xiǎn)責(zé)任條款對投保人履行了說明義務(wù)，朱 XX 九級傷殘不在理賠范圍，所以對其主張的殘疾賠償金不予支持。

醫(yī)療費(fèi)：對于 14986.42 元的醫(yī)療費(fèi)用，扣除醫(yī)保報(bào)銷部分后，余下的 6402.83 元，因保險(xiǎn)公司未證明原告已獲相應(yīng)補(bǔ)償，且自費(fèi)部分未被合同明確排除在理賠范圍，所以應(yīng)賠付。對于 4336 元醫(yī)療費(fèi)用，原告已舉證，保險(xiǎn)公司雖有異議但不申請司法鑒定，視為放棄舉證權(quán)利，應(yīng)賠付?？蹨p免賠額 100 元并乘以 90% 給付比例后，扣除已支付的 4840.18 元，被告仍應(yīng)支付下欠保險(xiǎn)金 4734.77 元。

四、何帆律師評析

本案主要涉及保險(xiǎn)合同條款的效力及理賠范圍認(rèn)定。保險(xiǎn)公司在投保時(shí)對免責(zé)條款的明確說明義務(wù)至關(guān)重要，本案中法院認(rèn)定其已履行該義務(wù)，所以九級傷殘不在理賠范圍合理。而在醫(yī)療費(fèi)賠付上，體現(xiàn)了舉證責(zé)任的重要性。保險(xiǎn)公司若要拒賠需充分舉證，否則要承擔(dān)不利后果。這警示投保人在投保時(shí)要仔細(xì)研讀條款，明確權(quán)利義務(wù)；保險(xiǎn)公司應(yīng)規(guī)范操作，理賠時(shí)合理審查，雙方都應(yīng)依約履行合同，減少糾紛。

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