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途經(jīng)漫水橋路段時(shí)不慎落水身亡，保險(xiǎn)公司以突發(fā)疾病導(dǎo)致行動(dòng)能力受限不予賠償怎么辦？#邢臺(tái)保險(xiǎn)理賠律師

2025年02月27日
10:27
來源：公眾號(hào)保險(xiǎn)理賠案例研究
作者：

面對(duì)意外死亡事件，保險(xiǎn)合同的約定成了判斷理賠的關(guān)鍵依據(jù)。但在實(shí)際操作中，意外傷害的界定、舉證責(zé)任的分配，卻成為保險(xiǎn)公司與受益人之間的爭(zhēng)議焦點(diǎn)，本案便陷入了這樣的困境。

一、案件簡(jiǎn)要事實(shí)

2015 年 7 月，殘疾人譚 XX（化名）通過政府扶貧資助，向 XX 保險(xiǎn)公司重慶分公司投?！掇r(nóng)村小額全家福意外傷害保險(xiǎn)（2013 版）》，繳納保費(fèi)后獲保。保險(xiǎn)合同約定：意外傷害身故保險(xiǎn)金 26,667 元，意外醫(yī)療保險(xiǎn)金 2,667 元，保險(xiǎn)期間自 2015 年 7 月 16 日至 2016 年 7 月 15 日，身故受益人指定為法定繼承人（妻子陳 XX、女兒譚 XX、父親譚 XX、母親陶 XX）。

2016 年 2 月 9 日上午 11 時(shí)許，譚 XX 途經(jīng)梁平縣石安鎮(zhèn)南溪村漫水橋路段時(shí)，因橋面無安全護(hù)欄不慎落水身亡。事故發(fā)生后，家屬當(dāng)日即撥打保險(xiǎn)公司客服電話報(bào)案，工作人員到場(chǎng)勘查但未達(dá)成理賠協(xié)議。此后，四位原告（法定繼承人）多次主張保險(xiǎn)金未果，遂訴至法院。

法院經(jīng)審理查明：現(xiàn)場(chǎng)照片顯示橋面未設(shè)護(hù)欄，證人證言及村委會(huì)證明均證實(shí)譚 XX 系意外落水。原告提交的保險(xiǎn)單、死亡證明、親屬關(guān)系證明等證據(jù)符合法定形式，被告經(jīng)合法傳喚未到庭應(yīng)訴，亦未提交譚 XX 生前患病或其他非意外死亡的證據(jù)。

二、保險(xiǎn)公司拒賠理由

保險(xiǎn)公司或主張譚 XX 落水死亡存在潛在誘因，如突發(fā)疾病導(dǎo)致行動(dòng)能力受限，或因橋面濕滑等環(huán)境因素與自身過失共同作用，不符合保險(xiǎn)條款中 "突發(fā)的、外來的、非本意的" 意外傷害構(gòu)成要件。尤其針對(duì)農(nóng)村地區(qū)高發(fā)的心腦血管疾病，可能暗示被保險(xiǎn)人存在未告知的健康隱患。保險(xiǎn)公司可能援引《保險(xiǎn)法》第二十二條，要求原告承擔(dān) "意外死亡" 的完整舉證責(zé)任，包括排除疾病、自殺等免責(zé)情形。其可能強(qiáng)調(diào)現(xiàn)場(chǎng)勘查記錄未明確記載死亡原因，僅憑證人證言不足以形成完整證據(jù)鏈。

雖認(rèn)可保費(fèi)繳納事實(shí)，但可能質(zhì)疑投保程序合規(guī)性，如是否經(jīng)被保險(xiǎn)人親筆簽名、扶貧資助是否構(gòu)成保費(fèi)代繳瑕疵等，試圖動(dòng)搖保險(xiǎn)合同有效性基礎(chǔ)。雖未超過《保險(xiǎn)法》第二十六條規(guī)定的 2 年訴訟時(shí)效，但可能以 "未及時(shí)提供理賠材料" 為由，主張延遲履行的違約責(zé)任不成立。若保險(xiǎn)條款包含 "因被保險(xiǎn)人過失導(dǎo)致事故免責(zé)" 的約定，保險(xiǎn)公司可能主張譚 XX 作為完全民事行為能力人，未注意橋面安全隱患存在重大過失，符合免責(zé)情形。

三、法院認(rèn)為

根據(jù)《保險(xiǎn)法》司法解釋（三）第二十一條，保險(xiǎn)人以被保險(xiǎn)人自殺為由拒絕賠償?shù)?，?yīng)承擔(dān)舉證責(zé)任。本案中，原告已通過現(xiàn)場(chǎng)照片、證人證言等完成初步舉證，證明譚 XX 因橋面無護(hù)欄意外落水。被告未到庭應(yīng)訴，亦未提交疾病證明等反證，應(yīng)承擔(dān)舉證不能的不利后果。

依據(jù)《民事訴訟證據(jù)規(guī)定》第七條，在法律無明確規(guī)定時(shí)，法院可根據(jù)公平原則分配舉證責(zé)任。鑒于被告作為專業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，在事故勘查中具有更強(qiáng)的證據(jù)收集能力，且未提出有效抗辯，故認(rèn)定死亡屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍。保險(xiǎn)合同合法有效，受益人身份明確，被告應(yīng)按約定支付身故保險(xiǎn)金。關(guān)于逾期利息，因原告未提供損失證明，故不予支持。

四、何帆律師評(píng)析

被保險(xiǎn)人作為農(nóng)村殘疾人，通過扶貧政策參保，法院在舉證責(zé)任分配上向弱勢(shì)群體傾斜，體現(xiàn)了司法對(duì)社會(huì)公共利益的維護(hù)。保險(xiǎn)條款解釋應(yīng)遵循《保險(xiǎn)法》第三十條的疑義利益解釋原則，對(duì)格式條款作出不利于保險(xiǎn)人的解釋。

本案突破 "誰主張誰舉證" 的一般規(guī)則，確立 "初步證明 + 抗辯反證" 的舉證責(zé)任分配模式，符合《民法典》第 7 條誠(chéng)信原則。保險(xiǎn)公司未到庭應(yīng)訴導(dǎo)致證據(jù)缺失，構(gòu)成對(duì)訴訟權(quán)利的放棄，其怠于行使權(quán)利的行為應(yīng)承擔(dān)敗訴風(fēng)險(xiǎn)。

保險(xiǎn)公司在小額保險(xiǎn)理賠中常存在 "重承保、輕調(diào)查" 現(xiàn)象，本案暴露出勘查記錄不完整、證據(jù)保存缺失等問題。建議建立標(biāo)準(zhǔn)化理賠流程，對(duì)死亡原因爭(zhēng)議案件及時(shí)啟動(dòng)司法鑒定程序，避免因程序瑕疵承擔(dān)不利后果。

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