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保險(xiǎn)公司勝訴案例:保險(xiǎn)公司以疾病不在保險(xiǎn)合同范圍拒賠#遼源保險(xiǎn)理賠律師

2025年03月07日
11:34
來源：公眾號(hào)保險(xiǎn)理賠案例研究
作者：

當(dāng)疾病來襲，保險(xiǎn)本應(yīng)是遮風(fēng)擋雨的傘。然而，在黃 XX 與 XX 保險(xiǎn)公司的這場(chǎng)交鋒中，關(guān)于 “主動(dòng)脈手術(shù)” 的合同條款，卻成為雙方對(duì)峙的 “戰(zhàn)場(chǎng)”。這一細(xì)微的條款差異，為何能掀起如此波瀾？且看本案如何揭開其中奧秘。

一、案件簡(jiǎn)要事實(shí)

2011 年 7 月 8 日及 9 日，原告黃 XX 在 XX 保險(xiǎn)公司投保兩份國泰康寧終身重大疾病保險(xiǎn)，簽訂兩份《保險(xiǎn)合同》。合同約定投保人及被保險(xiǎn)人為黃 XX，生效日期 2011 年 7 月 16 日，年保費(fèi) 1220 元。合同內(nèi)《國泰康寧終身重大疾病保險(xiǎn)利益條款》明確重大疾病范圍，其中 “主動(dòng)脈手術(shù)” 定義為開胸或開腹進(jìn)行切除、置換、修補(bǔ)病損主動(dòng)脈血管的手術(shù)，主動(dòng)脈指胸主動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈，不包括分支血管，動(dòng)脈內(nèi)血管成形術(shù)不在保障范圍，《個(gè)人保險(xiǎn)投保單》有黃 XX 簽字。

2020 年 4 月 16 日，黃 XX 因心血管疾病入住陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院（重慶新橋醫(yī)院）心血管外科。4 月 20 日，進(jìn)行全麻下體外循環(huán)下行人工二尖瓣置換術(shù)，手術(shù)醫(yī)生閆俊彥。5 月 10 日出院，病歷出院診斷為：二尖瓣腱索斷裂伴重度關(guān)閉不全（治愈）、三尖瓣局限性反流（好轉(zhuǎn)）、主動(dòng)脈瓣輕度反流（好轉(zhuǎn)）、心功能 Ⅳ 級(jí)（好轉(zhuǎn)）、高血壓 Ⅲ 級(jí)（好轉(zhuǎn)）。黃 XX 繳納保費(fèi)方式為銀行自動(dòng)扣款，截至起訴時(shí)，往年正常繳費(fèi)，本年度已繳納一份保險(xiǎn)的保費(fèi) 1220 元。黃 XX 起訴要求 XX 保險(xiǎn)公司按 300% 比例賠付 60000 元，并退還已扣繳保費(fèi) 1220 元。

二、保險(xiǎn)公司拒賠理由

XX 保險(xiǎn)公司認(rèn)為，根據(jù)雙方簽訂的保險(xiǎn)合同，對(duì)于重大疾病的賠付有著明確且嚴(yán)格的約定。在合同所列舉的重大疾病范疇中，與本案相關(guān)的 “主動(dòng)脈手術(shù)” 有著清晰界定，即必須是為治療主動(dòng)脈疾病，實(shí)際實(shí)施開胸或開腹進(jìn)行切除、置換、修補(bǔ)病損主動(dòng)脈血管的手術(shù)，且主動(dòng)脈明確限定為胸主動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈，不包括其分支血管，同時(shí)動(dòng)脈內(nèi)血管成形術(shù)不在保障范圍內(nèi)。而此次黃 XX 所接受的手術(shù)為全麻下體外循環(huán)下行人工二尖瓣置換術(shù)，從手術(shù)名稱及實(shí)際操作來看，該手術(shù)主要針對(duì)的是心臟二尖瓣，并非針對(duì)主動(dòng)脈進(jìn)行的符合合同約定的手術(shù)。黃 XX 所患疾病，如二尖瓣腱索斷裂伴重度關(guān)閉不全等，也不屬于合同所定義的 “主動(dòng)脈手術(shù)” 相關(guān)疾病范疇。所以，基于保險(xiǎn)合同的約定，黃 XX 此次情況不符合保險(xiǎn)公司賠付條件，保險(xiǎn)公司有權(quán)拒絕賠付。

三、法院認(rèn)為

保險(xiǎn)合同是投保人與保險(xiǎn)人之間約定保險(xiǎn)權(quán)利義務(wù)關(guān)系的重要協(xié)議。在本案中，黃 XX 在 XX 保險(xiǎn)公司投保并按時(shí)繳納保費(fèi)，依法享有保險(xiǎn)合同約定的利益。重大疾病保險(xiǎn)的本質(zhì)是當(dāng)被保險(xiǎn)人發(fā)生合同約定的重大疾病時(shí)，可按約享有保險(xiǎn)利益并可能導(dǎo)致合同終止。

經(jīng)審查黃 XX 提供的病歷資料，其疾病情況及所進(jìn)行的手術(shù)情況已明確。法院為準(zhǔn)確認(rèn)定該手術(shù)性質(zhì)，專門咨詢了心血管外科主治醫(yī)師及相關(guān)專家，得到統(tǒng)一答復(fù)，該手術(shù)只是針對(duì)心臟二尖瓣置換，并非主動(dòng)脈手術(shù)。因此，黃 XX 所患疾病及實(shí)施的手術(shù)，不屬于保險(xiǎn)合同中約定的 “主動(dòng)脈手術(shù)” 這一重大疾病范疇。由于不符合合同約定的賠付情形，黃 XX 要求 XX 保險(xiǎn)公司按 300% 比例賠付 60000 元的請(qǐng)求，法院不予支持。同時(shí)，因?yàn)榘干鎯煞荼ｋU(xiǎn)合同并未出現(xiàn)合同約定的終止情形，黃 XX 要求退還已扣繳的保費(fèi) 1220 元的訴求，法院也不予支持。

四、何帆律師評(píng)析

從本案來看，保險(xiǎn)合同條款的明確性至關(guān)重要。投保人在簽訂保險(xiǎn)合同時(shí)，應(yīng)仔細(xì)研讀合同條款，特別是關(guān)于重大疾病的定義和賠付條件等關(guān)鍵內(nèi)容，確保清楚知曉自身權(quán)益與可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)。保險(xiǎn)公司在銷售保險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)，也應(yīng)充分履行告知義務(wù)，避免信息不對(duì)稱。黃 XX 雖購買了保險(xiǎn)，但因所患疾病和實(shí)施手術(shù)不符合合同約定的重大疾病范疇而敗訴。這警示廣大投保人，購買保險(xiǎn)不能盲目，需深入了解條款細(xì)則；對(duì)于保險(xiǎn)公司而言，應(yīng)規(guī)范經(jīng)營(yíng)，維護(hù)合同的公平公正。在遇到爭(zhēng)議時(shí)，像法院一樣咨詢專業(yè)人士，有助于準(zhǔn)確認(rèn)定事實(shí)，保障各方合法權(quán)益。如果原告選擇專業(yè)的保險(xiǎn)理賠律師代理，或許就是另外一種案件結(jié)果了。

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