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務工時被掉落的木棒砸傷后鑒定為八級傷殘，保險公司只以7.5%的標準支付保險金合理嗎？#黔西南保險理賠律師

2025年02月26日
14:47
來源：公眾號保險理賠案例研究
作者：

保險理賠的天平該如何平衡？當被保險人期待足額賠償，保險公司依據(jù)合同條款行事，賠付比例與說明義務的爭議浮出水面，這起案件為我們敲響警鐘。

一、案件簡要事實

2014 年 3 月 13 日，忠縣某村村民委員會（以下簡稱 “村委會”）與 XX 保險公司簽訂保險合同。合同約定：投保人為村委會，被保險人 10 人，建筑工程名稱為某村九組九戶居民點；投保險種包含建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險（2013 版）、附加法定傷殘鑒定標準保險（2013 版）和附加意外傷害醫(yī)療保險（2013 版），每個被保險人保險金額 210000 元，其中意外死亡傷殘保險金額 200000 元，意外醫(yī)療保險金額 10000 元，保險期間從 2014 年 3 月 14 日至 2014 年 9 月 14 日，保險費 3000 元。合同還約定殘疾保險金受益人為被保險人本人，八級傷殘賠付比例為 7.5% 。村委會依約支付保費。2014 年 8 月 4 日，經(jīng)村委會申請，保險期間延長至 2015 年 3 月 12 日。

2014 年 7 月 4 日下午，原告謝 XX 在該居民點務工時被掉落的木棒砸傷，隨后前往忠縣人民醫(yī)院和新橋醫(yī)院治療。2015 年 3 月 10 日，經(jīng)原告申請，重慶市忠縣司法鑒定所評定其損傷為八級傷殘，原告支付鑒定費 1000 元。原告向 XX 保險公司申請理賠，保險公司按 200000 元 ×7.5% 的標準支付殘疾保險金 15000 元。原告認為賠付不足，遂起訴要求保險公司支付殘疾保險金 34992 元及鑒定費 1000 元。

二、保險公司拒賠理由

XX 保險公司認為，其賠付完全符合保險合同約定。首先，雙方簽訂的保險合同明確規(guī)定了每個被保險人的意外死亡傷殘保險金額為 200000 元，同時在附加法定傷殘鑒定標準保險（2013 版）條款中清晰地列出了殘疾程度與保險金給付比例表，其中八級傷殘的賠付比例就是 7.5%。按照這個比例計算，原告應得的殘疾保險金就是 200000 元 ×7.5% = 15000 元，公司已經(jīng)足額支付。

其次，關于鑒定費，保險合同中并沒有任何條款表明鑒定費屬于保險公司應承擔的保險責任范圍。這意味著，從合同約定的角度出發(fā)，保險公司沒有義務支付這筆費用。

再者，對于原告提出的未履行明確說明義務的問題，保險公司指出，在村委會投保時，投保單的投保人聲明欄內(nèi)明確記載：投保人及被保險人聲明所填內(nèi)容屬實，已收悉并仔細閱讀保險條款，尤其是黑體字部分的條款內(nèi)容，對保險公司就保險條款內(nèi)容的說明和提示完全理解，沒有異議，且已取得被保險人或其法定監(jiān)護人同意。并且，投保人簽章處加蓋了村委會印章，這足以證明保險公司已經(jīng)履行了明確說明義務，保險條款中關于八級傷殘賠付比例的約定是有效的。

三、法院認為

村委會與 XX 保險公司簽訂的保險合同合法有效，雙方應按約履行義務。投保人已支付保費，原告在保險期間發(fā)生事故，保險公司應依約支付保險金。因合同已明確傷殘保險金額及八級傷殘賠付比例，保險公司已按約支付 15000 元，無需再支付。同時，合同未約定鑒定費由保險公司承擔，所以保險公司不應支付鑒定費。另外，投保人在聲明欄蓋章確認保險公司已對條款進行說明提示，原告主張保險公司未履行明確說明義務與事實不符，法院不予支持，故駁回原告的訴訟請求。

四、何帆律師評析

從本案來看，保險合同的簽訂和履行是關鍵。保險公司按照合同約定的賠付比例進行理賠，且在投保時已對關鍵條款進行說明提示，有投保人蓋章確認，其理賠行為在合同框架內(nèi)是合理的。而原告雖遭受意外傷害，但在主張賠付時，缺乏有力的合同依據(jù)。這提醒我們，在簽訂保險合同時，投保人一定要仔細閱讀條款，對保險責任、賠付比例、免責條款等關鍵內(nèi)容充分理解，有疑問及時與保險公司溝通。一旦發(fā)生糾紛，合同條款將是判定雙方權(quán)利義務的重要依據(jù)。同時，對于保險公司而言，規(guī)范操作流程，確保履行明確說明義務，也有助于減少不必要的糾紛。

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