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保險公司認為勞務層層分包，不能確定為被保險人#四平保險理賠律師

2025年03月07日
11:34
來源：公眾號保險理賠案例研究
作者：

在建筑工程保險領域，當復雜的勞務分包關系遇上嚴格的保險合同約定，被保險人資格的認定往往成為矛盾的焦點。本案中，原告張 XX 是否符合保險合同所定義的被保險人范疇，成為了其能否獲得理賠的關鍵。

一、案件簡要事實

2017 年 12 月 28 日，第三人XX建司與案外人重慶XX公司簽訂《建筑工程勞務分包合同》，重慶XX公司將萬州經開區(qū)高峰園創(chuàng)新孵化基地建設工程勞務分包給XX建司，涵蓋多棟建筑及附屬設施的土建與安裝部分。2018 年 1 月 8 日，重慶XX公司在 XX 保險公司投保建筑工程團體意外傷害保險，保險期限自 2018 年 1 月 13 日 0 時起至 2019 年 4 月 12 日 24 時止，涉及意外傷害身故、殘疾、醫(yī)療等險種，明確被保險人范圍為 16 至 65 周歲、身體健康且在施工現場從事管理和作業(yè)的自然人。

2019 年 4 月 10 日，原告張 XX 在該工程工地 4 號樓清掃樓層垃圾時，從二樓摔至一樓受傷。隨后在重慶市萬州區(qū)中醫(yī)院住院治療，自付醫(yī)療費 38181.5 元，傷情經診斷為多處骨折等。2019 年 8 月 8 日，重慶市渝東司法鑒定中心依《人體損傷致殘程度分級》標準鑒定原告構成兩個十級傷殘，還對康復費用及護理時限作出評定。2020 年 7 月 8 日，萬州區(qū)人力資源和社會保障局認定原告與第三人存在勞動雇傭關系，此次受傷構成工傷。2020 年 11 月 11 日，重慶XX公司出具情況說明，表明保費由XX建司實際支付，其已從工程款中扣除。庭審中，原告申請重新鑒定，經法院委托，重慶市中正司法鑒定中心依《人身保險傷殘評定標準》鑒定原告為 10 級傷殘。原告遂向法院起訴，要求保險公司賠付相應保險金。

二、保險公司拒賠理由

XX 保險公司認為，原告張 XX 并非適格的被保險人。從保險合同約定來看，被保險人應是年齡在 16 周歲（含）至 65 周歲（含）之間，身體健康、能正常生活、工作和勞動的、在建筑工程施工現場從事管理和作業(yè)的自然人。雖然案涉工程進行了投保，但保險公司在審核過程中，依據自身掌握的信息及常規(guī)業(yè)務流程判斷，原告所在的勞務關系鏈條存在諸多不確定性。重慶XX公司雖是投保人，但其將工程勞務分包給第三人XX建司，在實際操作中，人員管理復雜，保險公司難以核實每一位工人與工程及投保人之間的真實關聯。原告僅提供了在工地受傷的事實及事后的工傷認定等材料，不足以確鑿證明其完全符合保險合同所規(guī)定的被保險人范疇。而且，在保險行業(yè)實踐中，對于這種層層分包工程下的人員參保情況，需要嚴格審查，以避免道德風險及不合理的賠付，所以保險公司拒絕向原告賠付保險金。

三、法院認為

案涉團體人身保險合同是重慶XX公司與 XX 保險公司的真實意思表示，合法有效。重慶XX公司為工程工人投保，被保險人應為工程施工工人。原告提供的證據、第三人陳述及重慶XX公司的情況說明，足以證實投保工程勞務部分由重慶XX公司承包給第三人，保費由第三人繳納，原告是第三人聘請的工人且在投保工程中工作，故原告是案涉保險合同的被保險人，享有保險權利。保險事故發(fā)生在保險期間內，按照合同約定，原告十級傷殘賠付比例為最高限額 50 萬元的 10% 即 5 萬元，醫(yī)療費最高額 2 萬元，被告應賠付原告意外傷殘保險金 5 萬元及醫(yī)療費 2 萬元，合計 7 萬元。

四、何帆律師評析

在這起案件中，關鍵在于確定原告是否為適格被保險人。保險合同雖對被保險人有明確規(guī)定，但在實際工程分包的復雜環(huán)境下，保險公司不能僅憑常規(guī)流程及自身判斷就拒賠。原告通過工傷認定、雇主及投保人的相關說明等證據，形成了完整證據鏈，證明其符合被保險人條件。這警示投保人在投保時應明確人員信息，避免糾紛；保險公司在核賠時，應全面審查證據，不能過度依賴常規(guī)流程。對于被保險人而言，在工作中遭遇事故，應及時收集各類證據，維護自身合法權益，確保在保險理賠環(huán)節(jié)順利獲賠。

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