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保險公司勝訴案例：一處九級和一處十級傷殘，按九級傷殘賠付合理嗎？#黔東南保險理賠律師

2025年02月26日
14:47
來源：公眾號保險理賠案例研究
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在保險合同的世界里，條款細節(jié)往往是決定權(quán)益天平傾向的關(guān)鍵砝碼。當賠付標準與說明義務(wù)成為爭議焦點，法律又該如何權(quán)衡？

一、案件簡要事實

2014 年 3 月 13 日，忠縣某村村民委員會與 XX 保險公司簽訂保險合同，為某村九組九戶居民點建筑工程的 10 名施工人員投保建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險（2013 版）、附加法定傷殘鑒定標準保險（2013 版）和附加意外傷害醫(yī)療保險（2013 版），每人保險金額 210000 元，其中意外死亡傷殘 200000 元，意外醫(yī)療 10000 元，保險期自 2014 年 3 月 14 日至 9 月 14 日，保費 3000 元。合同約定殘疾保險金受益人為被保險人本人，多處傷殘以最重等級評定，九級傷殘賠付比例 5% 。村委會按約支付保費，后經(jīng)申請，保險期間延長至 2015 年 3 月 12 日。

2014 年 7 月 4 日下午，原告張 XX 在該居民點務(wù)工時被折斷落下的木棒砸傷，先后在忠縣人民醫(yī)院和新橋醫(yī)院治療。同年 12 月 20 日，重慶市忠縣司法鑒定所評定其為八級傷殘，張 XX 支付鑒定費 1300 元。理賠時，XX 保險公司按九級傷殘標準賠付 10000 元，張 XX 認為未足額賠付，遂起訴要求支付殘疾保險金 36660.80 元及鑒定費 1300 元。

二、保險公司拒賠理由

XX 保險公司認為，根據(jù)保險合同約定，多處傷殘應(yīng)以最重的傷殘等級作為最終評定結(jié)論。原告張 XX 雖有一處九級和一處十級傷殘，但按合同約定應(yīng)認定為九級傷殘。合同明確規(guī)定九級傷殘的賠付比例為 5%，傷殘保險金額為 200000 元，因此應(yīng)賠付的殘疾保險金為 200000 元 ×5% = 10000 元，公司已足額賠付。

關(guān)于鑒定費，保險合同中并未約定該項費用屬于保險責(zé)任范圍，所以公司不應(yīng)承擔(dān)。此外，在投保時，村委會在投保人聲明欄加蓋公章，確認已收悉并仔細閱讀保險條款，對保險公司的說明和提示完全理解且無異議，表明公司已履行明確說明義務(wù)，保險條款關(guān)于九級傷殘賠付比例的約定具有法律效力，應(yīng)按此標準計算殘疾保險金，而非原告主張的交通事故賠償標準。

三、法院認為

村委會與 XX 保險公司簽訂的保險合同是雙方真實意愿的體現(xiàn)，不違反法律法規(guī)的禁止性規(guī)定，合法有效，雙方應(yīng)依約履行義務(wù)。投保人已支付保費，原告在保險期間發(fā)生保險事故，保險公司應(yīng)按約支付保險金。

依據(jù)保險合同約定，多處傷殘以最重等級評定，所以原告只能以九級傷殘作為最終評定結(jié)論。按照九級傷殘賠付比例 5% 和傷殘保險金額 200000 元計算，保險公司應(yīng)賠付 10000 元，且已實際支付，故無需再支付。

關(guān)于鑒定費，因合同未約定由保險公司承擔(dān)，所以保險公司無需支付。對于原告主張保險公司未履行明確說明義務(wù)，致使九級傷殘賠付比例約定無效的觀點，法院審查發(fā)現(xiàn)，村委會在投保時已在聲明欄確認保險公司已對條款進行說明提示，原告主張與事實不符，法院不予支持。

四、何帆律師評析

從本案來看，保險合同的條款約定對案件走向起到關(guān)鍵作用。投保人在簽訂合同時，務(wù)必仔細閱讀條款，尤其是涉及賠付標準、免責(zé)范圍等核心內(nèi)容，如有疑問應(yīng)及時要求保險公司解釋說明。保險公司也應(yīng)切實履行明確說明義務(wù)，避免日后糾紛。

對于被保險人而言，傷殘評定標準和賠付比例直接關(guān)系到自身權(quán)益，在投保前應(yīng)充分了解。本案中，原告因?qū)贤瑮l款理解不足，導(dǎo)致訴求未獲支持。在類似案件中，若保險條款存在歧義，根據(jù)《保險法》規(guī)定，應(yīng)作出有利于被保險人的解釋。同時，在理賠過程中，雙方應(yīng)秉持誠信原則，通過協(xié)商解決爭議，若協(xié)商不成，再通過法律途徑維護自身權(quán)益。如果原告選擇專業(yè)的保險理賠律師代理，或許就是另外一種案件結(jié)果了。

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