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保險(xiǎn)公司勝訴案例：四次因病住院治療，保險(xiǎn)公司以就診醫(yī)院不在指定醫(yī)院名單內(nèi)拒賠合理嗎？#安順保險(xiǎn)理賠律師

2025年02月25日
10:42
來源：公眾號保險(xiǎn)理賠案例研究
作者：

保險(xiǎn)合同承載著投保人與保險(xiǎn)公司的信任與責(zé)任，然而，當(dāng)免責(zé)條款的效力認(rèn)定、保險(xiǎn)事故通知的及時(shí)性成為爭議焦點(diǎn)，原本看似清晰的保險(xiǎn)責(zé)任邊界又將如何界定？本案中熊 XX 與 XX 保險(xiǎn)公司的糾葛，為我們揭開保險(xiǎn)行業(yè)背后的復(fù)雜邏輯。

一、案件簡要事實(shí)

2012 年 3 月 12 日，原告熊 XX 作為被保險(xiǎn)人向 XX 保險(xiǎn)公司投保了金享人生終身壽險(xiǎn)（分紅型）及其附加金享人生提前給付重大疾病保險(xiǎn)、綜合意外傷害保障計(jì)劃（B 款）及其附加安心住院費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)（A 款），投保單號為 040***4631。其中，附加安心住院費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)（A 款）是 1 年期短期附加險(xiǎn)，保險(xiǎn)期間從 2012 年 3 月 13 日 0 時(shí)起至 2013 年 3 月 12 日 24 時(shí)止或合同列明的終止性保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)止，保險(xiǎn)費(fèi) 580 元，明確了各項(xiàng)費(fèi)用保險(xiǎn)金額及賠付比例。此后，熊 XX 按約定續(xù)保，續(xù)保后保險(xiǎn)期間至 2016 年 3 月 12 日 24 時(shí)止。

2014 年 5 月 2 日至 10 月 15 日期間，熊 XX 先后四次因病住院治療，分別因面神經(jīng)麻痹和支氣管哮喘、周圍性左面癱和慢性支氣管炎、周圍性右面癱和慢性支氣管炎、短暫性腦缺血發(fā)作和頸椎病，就診醫(yī)院為重慶三峽醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校第二附屬醫(yī)院康復(fù)分院和重慶三峽醫(yī)藥高等專科學(xué)校附屬醫(yī)院，共產(chǎn)生醫(yī)藥費(fèi) 21373.57 元。但這兩家醫(yī)院都不在保險(xiǎn)合同指定醫(yī)院名單內(nèi)，且熊 XX 未及時(shí)將住院情況告知 XX 保險(xiǎn)公司。2015 年 9 月 2 日，熊 XX 申請保險(xiǎn)理賠，9 月 29 日，XX 保險(xiǎn)公司以其在非指定醫(yī)院住院屬于免責(zé)范圍為由拒賠，并解除自動(dòng)續(xù)保合同，決定退還保費(fèi) 580 元（未實(shí)際退還）。

二、保險(xiǎn)公司拒賠理由

XX 保險(xiǎn)公司認(rèn)為，依據(jù)《中國太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司附加安心住院費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)（A 款）條款》2.5 “責(zé)任免除” 項(xiàng)下約定，被保險(xiǎn)人在指定醫(yī)院范圍外的其他醫(yī)院住院的醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，除非符合 “6.2 急危病重及轉(zhuǎn)院” 的特殊約定。而熊 XX 就診的兩家醫(yī)院均不在指定醫(yī)院名單內(nèi)，且熊 XX 的四次住院都不屬于急危病重及轉(zhuǎn)院情況。此外，根據(jù)保險(xiǎn)條款 3.2 “保險(xiǎn)事故通知” 約定，若被保險(xiǎn)人未及時(shí)將保險(xiǎn)事故通知保險(xiǎn)公司，且該事故影響保險(xiǎn)公司決定是否同意續(xù)保的，保險(xiǎn)公司對續(xù)保生效后發(fā)生的任何保險(xiǎn)事故不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。熊 XX 在 2014 年 5 月至 10 月住院發(fā)生保險(xiǎn)事故后，未及時(shí)告知保險(xiǎn)公司，直到 2015 年 9 月才申請理賠，這足以影響保險(xiǎn)公司在 2015 年 3 月 13 日決定是否同意其續(xù)保。所以，無論是從就診醫(yī)院不符合約定，還是未及時(shí)通知保險(xiǎn)事故影響續(xù)保這兩方面來看，保險(xiǎn)公司都有充分的理由拒絕承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。

三、法院認(rèn)為

免責(zé)條款有效：依據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》及相關(guān)司法解釋，保險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)條款中對免責(zé)條款字體改變并加黑處理，熊 XX 作為投保人和被保險(xiǎn)人在投保單 “聲明與授權(quán)” 部分簽字確認(rèn)保險(xiǎn)公司已對條款詳細(xì)解釋說明，盡到提示和明確說明義務(wù)。同時(shí)，熊 XX 作為保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)代理人，對自己營銷的保險(xiǎn)險(xiǎn)種中的免責(zé)條款理應(yīng)知悉并理解，基于保險(xiǎn)法的最大誠信原則，保險(xiǎn)公司對免責(zé)條款的提示和明確說明義務(wù)可適當(dāng)減免，所以免責(zé)條款對雙方有法律效力。

屬于免責(zé)情形：根據(jù)保險(xiǎn)條款約定，被保險(xiǎn)人在指定醫(yī)院范圍外住院，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)責(zé)任，且熊 XX 非緊急情況就醫(yī)，就診醫(yī)院不在指定名單內(nèi)，依據(jù)相關(guān)司法解釋，保險(xiǎn)公司拒絕給付保險(xiǎn)金合理，熊 XX 要求給付保險(xiǎn)金的訴求缺乏依據(jù)，法院不予支持。

應(yīng)退還保費(fèi)：案涉保險(xiǎn)為一年期短期險(xiǎn)且可附條件自動(dòng)續(xù)保，熊 XX 住院未及時(shí)通知保險(xiǎn)公司，續(xù)保后保險(xiǎn)公司在不知情下同意承保，現(xiàn)保險(xiǎn)公司依據(jù)約定和誠信原則解除續(xù)保合同并同意退還保費(fèi)，熊 XX 也認(rèn)可現(xiàn)金價(jià)值即保費(fèi)，法院支持熊 XX 要求退還保費(fèi)的訴求。

四、何帆律師評析

從本案來看，保險(xiǎn)合同條款的約定是關(guān)鍵。投保人在投保時(shí)，一定要仔細(xì)閱讀合同條款，特別是免責(zé)條款，不能因?yàn)樽约菏潜ｋU(xiǎn)代理人就疏忽大意。熊 XX 作為保險(xiǎn)代理人，本應(yīng)更清楚保險(xiǎn)條款的含義，但卻因未及時(shí)通知保險(xiǎn)事故和在非指定醫(yī)院就醫(yī)，導(dǎo)致無法獲得保險(xiǎn)理賠。對于保險(xiǎn)公司而言，雖然依據(jù)合同條款拒賠和解除續(xù)保合同合理合法，但在實(shí)際操作中，也應(yīng)加強(qiáng)與投保人的溝通，在續(xù)保前核實(shí)投保人健康狀況等信息，避免類似糾紛。同時(shí)，投保人在發(fā)生保險(xiǎn)事故后，應(yīng)及時(shí)履行通知義務(wù)，這不僅是合同要求，也是維護(hù)自身權(quán)益的重要保障。在保險(xiǎn)業(yè)務(wù)中，雙方都應(yīng)遵循最大誠信原則，才能更好地保障保險(xiǎn)合同的順利履行和雙方的合法權(quán)益。如果原告選擇專業(yè)的保險(xiǎn)理賠律師代理，或許就是另外一種案件結(jié)果了。

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