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患浸潤性腺癌后，保險公司認(rèn)為在觀察期內(nèi)確診惡性腫瘤只需支付關(guān)愛保險金合理嗎？#都勻保險理賠律師

2025年02月25日
10:42
來源：公眾號保險理賠案例研究
作者：

當(dāng)保險理賠遭遇疾病確診時間的分歧，保險條款的釋義成為雙方爭奪的焦點(diǎn)。何 XX 與 XX 保險公司的這場糾紛，不僅關(guān)乎個人權(quán)益，更映射出保險行業(yè)在理賠判定中的復(fù)雜邏輯。

一、案件簡要事實

2014 年 11 月 27 日，原告何 XX 作為投保人和被保險人，向 XX 保險公司投保了 2 份銀發(fā)安康惡性腫瘤疾病保險 A 款。保險期間自 2014 年 11 月 28 日 0 時起至 2024 年 11 月 27 日 24 時止，每期保費(fèi) 932 元，分 10 年交清，基本保額 10 萬元（5 萬元 / 份 ×2 份）。次日，保險公司承保，合同生效。11 月 29 日，何 XX 交納首年保費(fèi) 932 元，12 月 1 日，保險公司簽發(fā)保險單。

保險條款約定，180 日內(nèi)確診惡性腫瘤，按已付保費(fèi)給付關(guān)愛金，合同終止；180 日后確診肝臟、肺部、胃部惡性腫瘤，按基本保額 150% 給付；確診其他惡性腫瘤，按基本保額給付。其中，肺部惡性腫瘤需經(jīng)病理學(xué)檢查明確診斷，且臨床診斷屬于 ICD - 10 的惡性腫瘤范疇，原位癌和艾滋病相關(guān)惡性腫瘤不在保障范圍。

2015 年 5 月初，何 XX 因身體不適就醫(yī)，初診 2 型糖尿病，復(fù)查發(fā)現(xiàn)右上肺結(jié)節(jié)，轉(zhuǎn)至重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院。5 月 12 日入院，26 日手術(shù)切除右肺上葉并清掃淋巴結(jié)，手術(shù)記錄初步診斷右上肺腺癌，但病變組織送檢。5 月 29 日，病理診斷為浸潤性腺癌，6 月 2 日出院。何 XX 申請保險金，保險公司以確診時間在觀察期內(nèi)為由，僅給付 932 元，何 XX 不滿，遂起訴。

二、保險公司拒賠理由

XX 保險公司認(rèn)為，何 XX 患癌確診時間應(yīng)為 2015 年 5 月 26 日。根據(jù)保險條款，肺部惡性腫瘤的診斷方式有病理學(xué)檢查和臨床診斷兩種，應(yīng)以最先作出的診斷為準(zhǔn)。2015 年 5 月 26 日醫(yī)院手術(shù)診斷何 XX 患有右上肺腺癌，這屬于臨床診斷，且在保險合同生效后的 180 天疾病觀察期內(nèi)。按照合同約定，在觀察期內(nèi)確診惡性腫瘤，保險公司只需按照投保人已交納的保險費(fèi)給付惡性腫瘤關(guān)愛保險金，所以公司僅支付了何 XX 已交的首期保費(fèi) 932 元，拒絕按照基本保額的 150% 進(jìn)行賠付。

三、法院認(rèn)為

保險合同依法成立生效，雙方應(yīng)遵守。首先，何 XX 確診患右上肺腺癌時間為 2015 年 5 月 29 日，手術(shù)記錄是初步診斷，需病理檢查確診，且保險條款明確要求病理診斷。其次，保險合同生效日為 2014 年 11 月 28 日，180 天觀察期至 2015 年 5 月 26 日，5 月 29 日確診在觀察期后，符合按基本保額 150% 給付條件。最后，根據(jù)合同相對性，應(yīng)由 XX 保險公司重慶分公司給付保險金，扣除已付 932 元，應(yīng)再給付 149068 元。

四、何帆律師評析

本案關(guān)鍵在于確診時間和保險條款的理解。從法律角度，保險合同是格式合同，對條款理解有爭議時，應(yīng)作不利于提供方即保險公司的解釋。保險公司對確診時間的認(rèn)定過于片面，未尊重病理診斷的決定性作用。這警示投保人，投保時要仔細(xì)研讀條款，明確權(quán)利義務(wù)；保險公司則應(yīng)規(guī)范條款表述，避免歧義。同時，法院在審理此類案件時，應(yīng)依據(jù)合同約定和法律原則，平衡雙方利益，保障公平正義，維護(hù)保險市場秩序。

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