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施工時(shí)受傷鑒定為七級(jí)傷殘后，保險(xiǎn)公司以傷殘情況不符合合同約定的理賠范圍拒賠合理嗎？#東莞保險(xiǎn)理賠律師

2025年02月24日
10:42
來(lái)源：公眾號(hào)保險(xiǎn)理賠案例研究
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一份保險(xiǎn)合同，承載著投保人的安心與期待。但當(dāng)意外降臨，保險(xiǎn)公司以未列入理賠范疇拒賠，投保人主張告知缺失，雙方各執(zhí)一詞，此時(shí)法律如何在合同約定與公平正義間尋求平衡？本案為我們展開了一場(chǎng)深度思考。

一、案件簡(jiǎn)要事實(shí)

2012 年 11 月 9 日，陳 XX 公司承包云陽(yáng)縣第一初級(jí)中學(xué)教學(xué)樓工程建設(shè)。11 月 14 日，陳 XX 公司在 XX 保險(xiǎn)公司云陽(yáng)營(yíng)銷服務(wù)部投保建筑工程團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)（保費(fèi) 10279.80 元，保額 400000 元 / 人）和附加意外傷害醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)（保費(fèi) 467.26 元，保額 20000 元 / 人），保險(xiǎn)期自 2012 年 11 月 15 日零時(shí)起至 2013 年 11 月 14 日二十四時(shí)止，投保工程為該教學(xué)樓工程。特別約定，扣除 100 元免賠額后，按 80% 比例在意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金額范圍內(nèi)給付保險(xiǎn)金。同日，陳 XX 公司交納保費(fèi)。12 月 12 日，陳 XX 公司更名為重慶渝東建設(shè)有限公司。2013 年 5 月 6 日，公司工人劉XX施工時(shí)受傷，在云陽(yáng)縣人民醫(yī)院治療花費(fèi) 13470.40 元。劉XX于 2013 年 8 月 5 日被認(rèn)定為工傷，2014 年 1 月 15 日被鑒定為七級(jí)傷殘，無(wú)護(hù)理依賴。2014 年 6 月 18 日，經(jīng)調(diào)解，陳 XX 公司于 2014 年 7 月 18 日前支付劉XX各項(xiàng)費(fèi)用共 103000 元（含醫(yī)療費(fèi)用），并于 7 月 3 日、7 月 18 日完成賠償。7 月 18 日，劉XX作出保險(xiǎn)訴權(quán)轉(zhuǎn)移承諾書，將向保險(xiǎn)公司理賠的訴權(quán)轉(zhuǎn)移給陳 XX 公司。

二、保險(xiǎn)公司拒賠理由

XX 保險(xiǎn)公司云陽(yáng)營(yíng)銷服務(wù)部認(rèn)為，人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表上不包括脾臟切除情況，所以公司不應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)理賠責(zé)任。他們覺得，既然保險(xiǎn)條款中明確列出了理賠對(duì)應(yīng)的傷殘情形，而脾臟切除不在其中，按照條款規(guī)定，就不滿足理賠條件。而且，公司在業(yè)務(wù)操作中一直遵循保險(xiǎn)行業(yè)的常規(guī)流程，依據(jù)既定的保險(xiǎn)條款來(lái)處理各類保險(xiǎn)事故。在他們看來(lái)，保險(xiǎn)合同是雙方合意的體現(xiàn)，既然合同條款已經(jīng)明確了理賠范圍，那么就應(yīng)該嚴(yán)格按照合同約定執(zhí)行。此次事故中，被保險(xiǎn)人的傷殘情況不符合合同約定的理賠范圍，所以公司拒絕理賠是合理合法的。此外，他們還強(qiáng)調(diào)，在保險(xiǎn)行業(yè)中，對(duì)于保險(xiǎn)責(zé)任的界定是非常明確和嚴(yán)格的，如果隨意突破合同條款進(jìn)行理賠，將會(huì)擾亂整個(gè)保險(xiǎn)市場(chǎng)的秩序，損害其他投保人的利益。

三、法院認(rèn)為

原告投保時(shí)被告僅交付投保單和保險(xiǎn)費(fèi)發(fā)票，未告知本案情形不屬于理賠范疇，所以被告的拒賠理由不成立。原告與被告成立合法有效的人身保險(xiǎn)合同關(guān)系，被保險(xiǎn)人劉XX發(fā)生七級(jí)工傷傷殘的保險(xiǎn)事故后，被告應(yīng)按約定給付保險(xiǎn)金。劉XX已將保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)轉(zhuǎn)讓給原告，且保險(xiǎn)補(bǔ)償應(yīng)以被保險(xiǎn)人實(shí)際損失為限，原告實(shí)際向劉XX賠償 103000 元（含醫(yī)療費(fèi)用），所以法院支持原告要求被告給付 103000 元保險(xiǎn)金的訴訟請(qǐng)求，超出部分不予支持。

四、何帆律師評(píng)析

從本案來(lái)看，保險(xiǎn)合同雙方應(yīng)遵循最大誠(chéng)信原則。保險(xiǎn)公司在銷售保險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)，有義務(wù)向投保人明確說(shuō)明保險(xiǎn)條款，特別是免責(zé)條款等關(guān)鍵內(nèi)容，否則該條款可能不產(chǎn)生效力。本案中保險(xiǎn)公司未履行告知義務(wù)，導(dǎo)致其拒賠理由不被法院認(rèn)可。投保人在投保時(shí)，也應(yīng)仔細(xì)研讀保險(xiǎn)條款，明確自身權(quán)益和風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于保險(xiǎn)行業(yè)而言，規(guī)范操作流程、加強(qiáng)告知義務(wù)的履行，有助于避免此類糾紛。從企業(yè)角度，購(gòu)買保險(xiǎn)是分散風(fēng)險(xiǎn)的重要手段，但要確保保險(xiǎn)合同能夠切實(shí)發(fā)揮保障作用。在處理類似案件時(shí)，應(yīng)綜合考慮合同約定、法律規(guī)定以及雙方的權(quán)利義務(wù)平衡，維護(hù)公平正義的市場(chǎng)秩序。

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