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保險公司認為高空作業(yè)未系安全帶拒賠合理嗎#永州保險理賠律師

2025年03月06日
11:04
來源：公眾號保險理賠案例研究
作者：

在建筑工程保險領(lǐng)域，“高處作業(yè)” 的嚴格界定與保險責任的明確劃分，猶如天平兩端，稍有偏差便可能引發(fā)糾紛。本案中，龔 XX 意外受傷，看似簡單的事故背后，實則是 XX 保險公司與投保人對 “高處作業(yè)” 免責條款的理解碰撞，究竟如何判定？讓我們一同深入剖析。

一、案件簡要事實

龔 XX 為XX公司工人，2018 年 3 月 22 日，XX公司在 XX 保險公司萬州支公司，為巫山金坪鄉(xiāng)至桂花新城（新村路至桂花段）村級路改建工程三標段，投保建筑工程團體意外傷害保險 A 款條款（2014 版）及附加險。保險期間自 2018 年 4 月 15 日 0 時起至 2019 年 7 月 14 日 24 時止，明確了各項保險責任、保額、免賠額及賠付比例等。特別約定中，對 “高處作業(yè)” 施工安全措施及責任免除做了規(guī)定。

2018 年 8 月 24 日上午 8 時許，龔 XX 在該工程工地做工，從河一邊到另一邊拉鋼絲，過河爬坡快到作業(yè)點時，不慎從斜坡滾落受傷。巫山縣 120 急救車救援后，因其傷情較重，家屬將其轉(zhuǎn)至重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院住院治療，診斷為多發(fā)傷、脊髓損傷等。后又轉(zhuǎn)至巫山縣人民醫(yī)院繼續(xù)治療，共花費醫(yī)療費 255939.8 元。2019 年 6 月 25 日，XX 保險公司萬州支公司委托鑒定，7 月 4 日鑒定龔 XX 為一級傷殘。

二、保險公司拒賠理由

XX 保險公司萬州支公司認為，保險單特別約定中明確，在 “高處作業(yè)” 臨空一面施工，施工人員須使用安全帶，未采取此安全措施導(dǎo)致事故發(fā)生或損失擴大，保險公司不負責賠償，且 “高處作業(yè)” 有明確標準界定。公司認為龔 XX 受傷可能處于 “高處作業(yè)” 范疇，從斜坡滾落或因未按規(guī)定使用安全帶所致。按照保險合同約定，這種因未遵守安全措施引發(fā)的事故，屬于免責范圍。保險公司強調(diào)，在簽訂保險合同時，已通過加黑加粗字體，向XX公司履行了責任免除條款的明確說明義務(wù)，XX公司也在投保單上蓋章確認。所以，保險公司認為自身不應(yīng)承擔此次事故的賠付責任。

三、法院認為

XX公司與 XX 保險公司萬州支公司的保險合同合法有效。龔 XX 屬于XX公司工人，且在承保工地受傷，證據(jù)確鑿。而龔 XX 是在準備作業(yè)途中從斜坡滾落，并非在 “高處作業(yè)” 臨空一面施工未使用安全帶導(dǎo)致的意外傷害，不屬于保險單特別約定的免責情形。因此，XX 保險公司應(yīng)按合同約定賠付。經(jīng)鑒定龔 XX 為一級傷殘，應(yīng)賠付意外傷害殘疾賠償金 600000 元；醫(yī)療費用按約定比例計算超出限額，賠付意外傷害醫(yī)療賠償金 30000 元。

四、何帆律師評析

本案中，保險合同的特別約定是關(guān)鍵。保險公司雖設(shè)置了免責條款，但需準確界定事故是否符合免責情形。法院依據(jù)事實查明龔 XX 受傷并非因未遵守 “高處作業(yè)” 安全規(guī)定，判定保險公司應(yīng)承擔賠付責任。這提示投保人，簽訂保險合同時要仔細研讀條款，尤其是免責部分；保險公司在理賠時，需嚴格依據(jù)合同條款和事實證據(jù)判定責任，不能隨意擴大免責范圍。在類似案件中，明確事故性質(zhì)與保險條款的準確對應(yīng)，是確定理賠責任的核心，任何模糊或不當解讀都可能引發(fā)糾紛。

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