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吊籠滑落砸傷頭部意外身亡，保險公司因對事故發(fā)生的真實性產(chǎn)生質(zhì)疑拒賠怎么辦？#中山保險理賠律師

2025年02月24日
10:42
來源：公眾號公眾號保險理賠案例研究
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一旦保險事故發(fā)生，保險公司與投保人圍繞保險責任范圍和賠付義務的爭議便時有發(fā)生。本案里，許XX意外身亡后的保險金給付與權益轉讓，成為雙方爭議的核心，法院又將如何定奪？

一、案件簡要事實

2013 年 12 月 2 日，原告阮 XX 作為投保人，向 XX 保險公司重慶分公司云陽營銷服務部投保建筑工程團體人身意外傷害保險（2010），險種包含附加意外傷害費用保險和建筑工程團體人身意外傷害保險，意外傷害保險每人保額 200,000 元。保險工程為云陽縣雙土鎮(zhèn)袁嵩聯(lián)建房，工程總造價 1920000 元，保險費 6400 元，保險期間自 2013 年 12 月 3 日零時起至 2014 年 12 月 2 日二十四時止。

2014 年 6 月 17 日，該聯(lián)建房工地電工許XX在維修工地龍門架電機時，因吊籠滑落砸傷頭部意外身亡。次日，經(jīng)云陽縣雙土鎮(zhèn)人民調(diào)解委員會調(diào)解，許XX的繼承人從袁嵩聯(lián)建房的聯(lián)建人處獲得各項賠償共計 650,000 元，并同意協(xié)助原告辦理本案理賠。同年 10 月 12 日，許XX的繼承人出具保險賠款權益轉讓書，把保險理賠權益轉讓給了原告阮 XX。

二、保險公司拒賠理由

XX 保險公司可能認為，首先，在整個理賠流程中，存在諸多細節(jié)需要進一步核實。雖然有云陽縣雙土鎮(zhèn)人民調(diào)解委員會的調(diào)解協(xié)議以及許XX繼承人獲得賠償?shù)氖諚l等文件，但對于賠償金額的合理性存疑。650,000 元的賠償數(shù)額較高，保險公司或許覺得超出了正常的賠償范圍，需要進一步調(diào)查是否存在過度賠償?shù)那闆r，以避免自身承擔不必要的賠付責任。

其次，關于保險賠款權益轉讓這一環(huán)節(jié)，保險公司可能質(zhì)疑其合規(guī)性和有效性。雖然許XX繼承人出具了權益轉讓書，但保險公司可能會對轉讓書的簽署背景、是否存在強迫或誤導簽署等情況進行考量。同時，對于權益轉讓是否符合保險合同以及相關法律法規(guī)的規(guī)定，保險公司也會進行嚴格審查，以確定該轉讓是否真正具有法律效力，從而決定是否接受原告阮 XX 作為新的保險金請求權人。

再者，保險公司還可能對事故發(fā)生的真實性和是否屬于保險責任范圍進行深入調(diào)查。雖然有云陽縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局證明、保險事故調(diào)查筆錄等文件，但保險公司或許會認為這些證據(jù)不足以確鑿地證明事故是在保險責任范圍內(nèi)發(fā)生的。例如，可能會對吊籠滑落的原因進行更細致的調(diào)查，是否存在因被保險人自身故意行為或者違反安全操作規(guī)程等導致事故發(fā)生的情況，以此來判斷是否屬于免責范圍。

三、法院認為

原告阮 XX 與 XX 保險公司之間的人身保險合同合法有效，雙方應依約履行義務。在保險責任期間，原告雇傭的工人許XX在投保工地意外死亡，屬于保險合同約定的保險事故。且許XX受益人獲賠后已將保險金請求權轉讓給原告，所以原告有權要求被告承擔保險責任，故支持原告的訴訟請求。

四、何帆律師評析

從本案來看，投保人阮 XX 與保險公司簽訂的保險合同明確了雙方的權利義務。在保險事故發(fā)生后，雖然保險公司試圖通過多方面理由拒賠，但在證據(jù)充分、事實清晰的情況下，法院依法支持了投保人的訴求。這也提醒投保人，在簽訂保險合同時，務必仔細閱讀合同條款，明確保險責任范圍和理賠條件。同時，在事故發(fā)生后，要及時收集和保留相關證據(jù)，以便在理賠過程中維護自己的合法權益。對于保險公司而言，應嚴格按照合同約定和法律規(guī)定履行賠付義務，不能隨意以各種理由拒賠。否則，不僅損害投保人利益，也會影響自身的商業(yè)信譽和市場形象。整體而言，本案是對保險合同雙方權利義務的一次明確界定，為類似案件的處理提供了參考。

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