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確診左甲狀腺惡性腫瘤，保險公司以左側(cè)甲狀腺癌不屬于保險合同中約定的重大疾病范疇拒賠合理嗎？#陽江保險理賠律師

2025年02月23日
11:30
來源：公眾號保險理賠案例研究
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在保險理賠的復(fù)雜棋局中，“誰主張，誰舉證” 這一鐵律猶如定盤星，當(dāng)保險公司認定病癥不在保障范圍、費用不應(yīng)賠付時，證據(jù)便是其能否成功拒賠的關(guān)鍵，本案也不例外。

一、案件簡要事實

2017 年 8 月 19 日，原告李 XX 在 XX 保險公司處投保 “樂享百萬醫(yī)療保險 (H2017A)” ，保險金額 1000000 元，保險期間一年且期滿自動續(xù)保。合同對重大疾病醫(yī)療保險金、免賠額、各項醫(yī)療費用及重大疾病范圍等作出詳細約定。原告簽字確認電子回執(zhí)并按期繳費。2021 年 3 月 1 日，李 XX 因頸部腫物到重慶三峽中心醫(yī)院治療，被初步診斷為甲狀腺腫物，3 日手術(shù)中確診為左側(cè)甲狀腺癌，10 日出院，診斷為左甲狀腺惡性腫瘤（乳頭狀癌）。此次住院共花費 60763.03 元，含衛(wèi)生材料費 40311.40 元，醫(yī)保結(jié)算后個人現(xiàn)金支付 44644.54 元。李 XX 申報理賠后，XX 保險公司賠付 283.62 元，雙方因理賠金額產(chǎn)生分歧，李 XX 起訴至法院。

二、保險公司拒賠理由

XX 保險公司認為，首先，原告所患左側(cè)甲狀腺癌不屬于保險合同中約定的重大疾病范疇。雖然合同中對重大疾病的釋義以及惡性腫瘤的范圍有界定，但他們主觀判斷原告的病癥存在特殊情況，不在保障范圍內(nèi)，然而卻拿不出確鑿的證據(jù)來支撐這一觀點。其次，關(guān)于住院費用的賠付，保險公司認為住院費用中的衛(wèi)生材料費超出了保險條款約定的材料費用金額。在其出具的理賠計算說明中，剔除了雙極鑷、植物止血材料、氣管插管、功能性敷料、手術(shù)彎剪、器械臂無菌套、穿刺器等費用項目。保險公司堅持認為這些項目屬于材料費，且超出了合同約定的材料費標(biāo)準，所以不應(yīng)賠付。但對于這些器材是否屬于手術(shù)輔助器材，保險公司并未進行深入調(diào)查和合理判斷，僅僅依據(jù)自身的片面理解就做出了拒賠決定。

三、法院認為

保險合同是雙方真實意思表示，合法有效。原告所患左側(cè)甲狀腺癌在保險期內(nèi)，屬于重大疾病，保險公司未能證明該病不在保障范圍，應(yīng)承擔(dān)舉證不能后果。對于費用剔除部分，保險公司所剔除器材不排除屬于手術(shù)輔助器材，又無法證明其屬于材料費，根據(jù)格式條款解釋規(guī)則，應(yīng)作出不利于保險公司的解釋。按照免賠額和保險金計算方式，扣除已賠付金額，判決保險公司還應(yīng)向原告賠付 34180.92 元。

四、何帆律師評析

從本案來看，保險合同條款的明確性和解釋至關(guān)重要。保險公司在拒賠時，應(yīng)基于清晰的合同條款和充分的證據(jù)，否則很容易在訴訟中敗訴。本案中，保險公司對重大疾病的認定和費用項目的劃分均缺乏足夠依據(jù)。對于投保人而言，購買保險時務(wù)必仔細研讀合同條款，明確保障范圍和理賠條件。一旦發(fā)生理賠糾紛，要善于運用法律武器維護自身權(quán)益。同時，這也提醒保險公司在擬定合同條款時應(yīng)更加嚴謹，避免模糊不清的表述，減少不必要的法律風(fēng)險，保障雙方的合法權(quán)益。在保險理賠糾紛中，證據(jù)和合同條款的準確解讀往往是決定勝負的關(guān)鍵因素。

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