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保險公司勝訴案例：保險公司稱高血壓和腦出血與摔倒無關(guān)，拒賠意外險怎么辦？#四川保險理賠律師

2025年02月12日
10:30
來源：公眾號保險理賠案例研究
作者：

證據(jù)，在保險糾紛中如同天平上的砝碼。當(dāng)原告主張意外致傷，保險公司以疾病為由拒賠，誰能拿出關(guān)鍵證據(jù)，證明摔倒與疾病的因果關(guān)系？郭 XX 與 XX 保險公司的訴訟，即將揭曉答案。

一、案件簡要事實(shí)

2018 年 1 月 19 日，重慶市璧山區(qū)福祿鎮(zhèn)XX村民委員會以團(tuán)體投保方式，在 XX 保險公司為 136 人購買了國壽農(nóng)村小額團(tuán)體意外傷害保險（2013 版）、國壽農(nóng)村小額團(tuán)體定期壽險（A 型）以及國壽附加農(nóng)村小額意外費(fèi)用補(bǔ)償團(tuán)體醫(yī)療保險，原告郭 XX 位列被保險人之中。當(dāng)日，XX村委會向保險公司出具《投保聲明書》，表明保險公司銷售人員已向經(jīng)辦人詳細(xì)說明相關(guān)法律條文、合同條款等事項(xiàng)，且村委會已將保險責(zé)任、免責(zé)條款等情況告知各被保險人，被保險人無異議即視作同意。隨后，保險公司向原告發(fā)出《短險業(yè)務(wù)專用憑證》，明確了原告的被保險人身份及具體險種。其中，國壽附加農(nóng)村小額意外費(fèi)用補(bǔ)償團(tuán)體醫(yī)療保險規(guī)定，被保險人遭受外來、非本意、非疾病且有明顯外傷痕跡的意外傷害，并在二級及以上醫(yī)院診療，才屬于保險責(zé)任范圍。

2018 年 5 月 12 日，原告郭 XX 在家摔倒，后經(jīng)重慶市璧山區(qū)人民醫(yī)院診斷為右側(cè)丘腦出血破入腦室和高血壓。原告認(rèn)為此次摔倒屬于意外，要求 XX 保險公司承擔(dān)保險責(zé)任，但保險公司拒絕賠償，雙方因此產(chǎn)生糾紛，原告遂向法院提起訴訟。

二、保險公司拒賠理由

XX 保險公司認(rèn)為，根據(jù)保險合同約定，只有符合 “遭受外來的，非本意的，非疾病，具有明顯外傷痕跡的客觀事件直接致使身體受到的傷害” 這一條件的意外傷害，才屬于保險責(zé)任范疇。在本案中，原告郭 XX 雖有摔倒行為，但最終診斷結(jié)果為右側(cè)丘腦出血破入腦室和高血壓。腦出血和高血壓通常是由自身疾病因素引發(fā)，并非明顯的外來意外傷害。原告僅僅依據(jù)摔倒這一事實(shí)，難以直接證明其所患疾病與摔倒之間存在必然的因果聯(lián)系。而且，從醫(yī)學(xué)常理判斷，高血壓和腦出血這類病癥往往是長期積累形成的，并非一次摔倒就能直接導(dǎo)致。所以，原告此次住院治療的情況不符合保險合同中對于意外傷害的定義，保險公司據(jù)此拒絕承擔(dān)保險責(zé)任。

三、法院認(rèn)為

根據(jù) “誰主張，誰舉證” 的原則，原告郭 XX 既然向 XX 保險公司主張保險賠償，就有責(zé)任提供證據(jù)證明其住院治療屬于保險責(zé)任范圍。在本案中，原告因右側(cè)丘腦出血破入腦室與腦高壓病住院，然而其并未提交有效證據(jù)證明右側(cè)丘腦出血破入腦室與腦高壓病和摔倒之間存在因果關(guān)系。并且，原告明確表示不申請對摔倒與疾病之間的因果關(guān)系進(jìn)行鑒定，這使得原告主張的 “因意外摔傷導(dǎo)致疾病” 這一陳述缺乏證據(jù)支持。在沒有充分證據(jù)的情況下，法院無法認(rèn)定原告此次住院符合保險合同約定的保險責(zé)任，所以對原告要求被告承擔(dān)責(zé)任的訴訟請求不予支持。

四、何帆律師評析

從本案來看，保險合同糾紛的關(guān)鍵在于對保險責(zé)任范圍的界定以及舉證責(zé)任的分配。投保人在購買保險時，應(yīng)仔細(xì)研讀保險條款，明確保險責(zé)任與免責(zé)范圍。在發(fā)生保險事故后，投保人有義務(wù)收集和提供證據(jù)，證明事故屬于保險責(zé)任范疇。而保險公司在拒賠時，也需依據(jù)合同條款，清晰闡述拒賠理由。對于這類涉及醫(yī)學(xué)專業(yè)判斷的案件，因果關(guān)系的鑒定至關(guān)重要。若原告當(dāng)初申請因果關(guān)系鑒定，或許能為自己的主張?zhí)峁┯辛ψC據(jù)。這也提醒廣大投保人，在處理保險糾紛時，要重視證據(jù)的收集與鑒定，維護(hù)自身合法權(quán)益。同時，保險公司在銷售保險產(chǎn)品時，應(yīng)更充分地履行告知義務(wù)，避免后續(xù)糾紛。如果原告選擇專業(yè)的保險理賠律師代理，或許就是另外一種案件結(jié)果了。

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