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保險公司勝訴案例：被診斷為右肺惡性腫瘤，保險公司以沒有和會員卡贈送保險單位合作拒賠？#成都保險理賠律師

2025年02月12日
10:30
來源：公眾號保險理賠案例研究
作者：

在保險糾紛中，證據(jù)的完整性與關(guān)聯(lián)性往往成為決定勝負的關(guān)鍵。當投保人手持信息模糊的卡片，聲稱擁有保險權(quán)益，而保險公司以證據(jù)瑕疵拒賠時，法律該如何權(quán)衡？

一、案件簡要事實

蔡 XX 持有 5 張 “重疾呵護 1 號￥200 元” 的卡片，卡片正面標注贈送保險相關(guān)信息，包括 30 種重大疾病、保額 10000 元、180 天觀察期、五年期等，但未標明發(fā)行及銷售單位，僅標注服務(wù)熱線和網(wǎng)站（經(jīng)核查為XX公司開設(shè)的XX網(wǎng)），每張卡片左上角貼有寫有蔡 XX 及 2018.3.12 的標簽。背面則詳細說明了贈送保障、激活服務(wù)、會員條件、服務(wù)生效及激活有效期等內(nèi)容。蔡 XX 稱向長春 XX 保險公司的孫XX繳納 1000 元獲得這 5 張卡，還聽聞孫XX將錢交給XX網(wǎng)。

2018 年 1 月 20 日，XX 保險公司大足支公司與XX公司簽訂《保險合作服務(wù)承諾書》。2018 年 3 月 15 日，XX公司為包括蔡 XX 在內(nèi)的 289 位被保險人在 XX 保險公司大足支公司投保《國壽綠洲團體定期壽險》和《國壽附加綠洲團體重大疾病保險》，蔡 XX 的《團體保險個人憑證》顯示合同成立于 2018 年 3 月 22 日，保險期間一年。2018 年 5 月 3 日，XX 保險公司大足支公司通知XX公司停止侵權(quán)行為并從次日起不再辦理相關(guān)業(yè)務(wù)及續(xù)保業(yè)務(wù)。2019 年 4 月 4 日，蔡 XX 生病住院，被診斷為右肺惡性腫瘤，病理診斷為小細胞肺癌。

二、保險公司拒賠理由

其一，蔡 XX 持有的卡片性質(zhì)不明。卡片未標明發(fā)行及銷售單位，雖說是會員卡且提及贈送保險，但贈送細節(jié)，如贈送哪家保險公司的何種險種都不明確。蔡 XX 稱交錢給孫XX購買卡片，孫XX將錢交給XX網(wǎng)，卻沒有任何證據(jù)可以證實這一資金流轉(zhuǎn)過程。而且，蔡 XX 購買并激活卡片時已超過激活有效期，按照常理，超過有效期未激活卡片應(yīng)作廢，其激活行為存在瑕疵。

其二，從保險合同關(guān)系來看，蔡 XX 無法證明自己與XX網(wǎng)存在保險合同關(guān)系，更無法證明與 XX 保險公司大足支公司、XX公司有保險合同關(guān)系。他沒有提供能表明案外人孫XX與XX網(wǎng)、XX 保險公司大足支公司、XX公司之間關(guān)系，以及XX網(wǎng)與 XX 保險公司大足支公司、XX公司之間關(guān)系的證據(jù)。

其三，就已查明的保險合同，即 2018 年 3 月 15 日XX公司為蔡 XX 投保的團體險，合同明確保險期間為一年，保險合同成立于 2018 年 3 月 22 日。而蔡 XX 在 2019 年 4 月 4 日發(fā)生保險事故時，已超出保險期間，且他未能提供向XX公司及 XX 保險公司大足支公司繳納續(xù)期保費的證據(jù)。加之XX公司與 XX 保險公司大足支公司在一年期保險期間屆滿前就已解除合作，所以保險公司認為自身不應(yīng)承擔保險責任。

三、法院認為

蔡 XX 所舉證據(jù)存在諸多問題。其持有的卡片信息不完整，不能證明是購買保險的有效憑證，也無法證實他與XX網(wǎng)存在保險合同關(guān)系，進而與 XX 保險公司大足支公司、XX公司的保險合同關(guān)系也不成立。

對于已查明的團體保險合同，保險期間明確為一年，事故發(fā)生時已超保險期，蔡 XX 又無續(xù)期保費繳納證據(jù)，同時考慮到XX公司與 XX 保險公司大足支公司提前解除合作的事實，所以判定 XX 保險公司大足支公司不再承擔保險責任，對蔡 XX 要求三被告支付保險金 50000 元及律師費等費用的訴訟請求不予支持。

四、何帆律師評析

在本案中，投保人蔡 XX 敗訴的關(guān)鍵在于證據(jù)不足和對保險合同細節(jié)的忽視。首先，其購買卡片的過程缺乏證據(jù)支撐，卡片本身信息不完整，導致無法確定保險合同主體。其次，對于已有的團體保險合同，未關(guān)注保險期間和續(xù)期保費繳納問題。這警示投保人在購買保險時，務(wù)必仔細閱讀合同條款，明確權(quán)利義務(wù)，保留好繳費憑證等關(guān)鍵證據(jù)。保險公司在簽訂合作協(xié)議和銷售保險時，也應(yīng)規(guī)范流程，明確各方權(quán)利義務(wù)，避免產(chǎn)生糾紛。在類似案件中，證據(jù)和合同條款是判斷責任歸屬的重要依據(jù)，無論是投保人還是保險公司，都應(yīng)增強法律意識，依法依規(guī)行事。如果原告選擇專業(yè)的保險理賠律師代理，或許就是另外一種案件結(jié)果了。

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