盛世嫡妃凤轻小说,小说阅读网站

“整個生存期確診初次”和“保險合同期內(nèi)的確診初次”產(chǎn)生分歧怎么辦？

2025年02月10日
10:30
來源：公眾號保險理賠案例研究
作者：

保險合同條款的解釋，向來是保障雙方權(quán)益的關(guān)鍵。在劉 XX 與 XX 保險公司的糾紛里，“生存時確診初次患重大疾病” 的理解分歧，讓我們重新審視保險責(zé)任認(rèn)定的邊界。

一、案件簡要事實

2007 年 4 月 2 日，劉 XX 向 XX 保險公司投保 “608V2.5 紅雙喜兩全保險（C 款）”，保單號 880350429308 ，涵蓋三款保險，繳納保費(fèi) 50450 元，其中 “附加紅雙喜重大疾病保險” 保額 98400 元，約定從第三個保單年度起，重疾保險金每年遞增合同保額的 2%，保險期限自 2007 年 4 月 4 日至 2017 年 4 月 3 日。保險條款對重疾賠付時間和金額有明確規(guī)定，還列舉了 20 項重大疾病。投保書聲明欄要求投保人聲明未患特定疾病。

2002 年 5 月 31 日，劉 XX 患病在四川大學(xué)華西醫(yī)院住院治療并于 6 月 17 日治愈出院。2010 年 2 月 1 日，劉 XX 因患 “惡性腫瘤” 住院，雙方對該疾病屬于保險重大疾病釋義無異議。劉 XX 認(rèn)為 2010 年確診屬保險期限內(nèi)初次患病，應(yīng)獲理賠；XX 保險公司則認(rèn)為 “生存時確診初次” 指整個生存期間，劉 XX2002 年已患病，2010 年不屬于初次患病，不在保險責(zé)任范圍。

劉 XX 未婚且無子女，父母先后去世，其在保險合同中未指定受益人，其姐妹劉蓉梅為唯一法定繼承人。

二、保險公司拒賠理由

XX 保險公司認(rèn)為，保險條款中 “生存時確診初次患本合同所指的重大疾病” 的 “初次” 應(yīng)涵蓋被保險人整個生存期間。劉 XX 在 2002 年就曾患過相關(guān)疾病，盡管當(dāng)時已治愈，但從整個生存歷程來看，2010 年的患病不能算作初次患病?；趯ΡｋU條款的這種理解，XX 保險公司認(rèn)定劉 XX2010 年的病情不符合保險責(zé)任中關(guān)于 “初次患病” 的要求，所以在 2013 年 12 月 18 日以非保險責(zé)任內(nèi)損失為由拒絕了劉 XX 的理賠申請。保險公司強(qiáng)調(diào)，條款中的 “初次” 是一個寬泛的時間概念，旨在明確保險責(zé)任的起始點(diǎn)，而不是局限于保險合同期限內(nèi)的首次患病。

三、法院認(rèn)為

保險合同合法有效，雙方應(yīng)遵循最大誠信原則履行義務(wù)。

保險條款是格式條款，對 “生存時確診初次患本合同所指的重大疾病” 存在兩種理解。從合同全文和往來過程看，應(yīng)理解為保險合同期限內(nèi)確診初次；即便兩種理解都屬通常理解，在保險公司無證據(jù)證明已向投保人明示的情況下，應(yīng)作出有利于被保險人和受益人的解釋。

劉 XX 未指定受益人，其去世后保險金作為遺產(chǎn)，劉蓉梅通過轉(zhuǎn)繼承取得繼承權(quán)，有權(quán)主張保險金。

四、何帆律師評析

本案核心在于對保險條款中 “生存時確診初次” 的理解。保險公司對條款的解讀雖有自身邏輯，但從合同整體及格式條款解釋原則看，法院判決更合理。保險合同作為格式合同，保險公司在制定條款時具有主導(dǎo)權(quán)，當(dāng)條款出現(xiàn)歧義時，依據(jù)法律應(yīng)傾向保護(hù)被保險人利益。同時，投保人在簽訂合同時應(yīng)仔細(xì)研讀條款，明確權(quán)利義務(wù)；保險公司也應(yīng)盡到充分說明義務(wù)，避免類似糾紛。對于未指定受益人的情況，被保險人去世后保險金的繼承問題需嚴(yán)格依照法律規(guī)定處理，確保各方權(quán)益得到保障。

保險公司勝訴案例：保險公司以無證駕駛為免責(zé)事由拒賠

保險代理人同意續(xù)保，對保險公司生效嗎？