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因堆放鋼材垮塌身亡，保險(xiǎn)公司以事故發(fā)生原因存疑拒賠怎么辦？

2024年12月23日
17:27
來源：公眾號(hào)保險(xiǎn)理賠何帆律師
作者：

一、案件簡(jiǎn)要事實(shí)

2018 年 9 月 19 日，XX 公司作為投保人，為包括蒙某 1 在內(nèi)的 244 名職工向 XX 保險(xiǎn)公司投保團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)，保險(xiǎn)期 12 個(gè)月，自 2018 年 9 月 20 日至 2019 年 9 月 19 日，每人保額 800000 元。2019 年 1 月 19 日，蒙某 1 在 XX 公司廠區(qū)工作時(shí)，因堆放鋼材垮塌遭打擊不幸身亡，此事故經(jīng)遵義市紅花崗區(qū)人民政府認(rèn)定為非安全責(zé)任事故。蒙某 1 未婚，父母早亡，無一二順序繼承人，2014 年春節(jié)，其與堂兄弟協(xié)商由原告贍養(yǎng)。2019 年 4 月 11 日，原告與蒙某 4 等人經(jīng)調(diào)解達(dá)成協(xié)議，蒙某 4 等人放棄蒙某 1 遺產(chǎn)及死亡賠償金，遺產(chǎn)由原告繼承、賠償金歸原告，該調(diào)解協(xié)議經(jīng)獨(dú)山縣人民法院裁定有效，原告為蒙某 1 料理后事，并從 XX 公司領(lǐng)取 50000 元安葬費(fèi)、交通費(fèi)。

二、保險(xiǎn)公司拒賠理由

XX 保險(xiǎn)公司在接到原告蒙XX的理賠申請(qǐng)后，提出了一系列拒賠理由。首先，保險(xiǎn)公司強(qiáng)調(diào)保險(xiǎn)合同中對(duì)于受益人的指定有著嚴(yán)格的規(guī)定，蒙XX并非蒙某1 法定順序的繼承人，從保險(xiǎn)合同條款的常規(guī)理解來看，只有符合法定繼承順位的人員才能作為保險(xiǎn)金受益人，而蒙XX不在此列，保險(xiǎn)公司據(jù)此認(rèn)為蒙XX不具備申請(qǐng)保險(xiǎn)金的主體資格。其次，保險(xiǎn)公司對(duì)蒙某1 死亡事故的性質(zhì)存疑，盡管政府認(rèn)定為非安全責(zé)任事故，但保險(xiǎn)公司內(nèi)部核查流程認(rèn)為，事故發(fā)生現(xiàn)場(chǎng)的情況存在一些模糊之處，比如鋼材堆放區(qū)域是否屬于蒙某 1 正常工作范圍的界定，以及事故發(fā)生當(dāng)時(shí)是否存在一些違反公司安全操作規(guī)范但未被查明的因素等，這些不確定因素使得保險(xiǎn)公司認(rèn)為不能簡(jiǎn)單認(rèn)定該事故完全符合保險(xiǎn)合同所約定的意外傷害情形，故而以此為由拒絕賠付保險(xiǎn)金。

三、法院認(rèn)為

雖蒙某1 無直接法定繼承人，但此前其與堂兄弟協(xié)商贍養(yǎng)問題，后經(jīng)人民調(diào)解委員會(huì)調(diào)解，遺產(chǎn)由原告繼承且調(diào)解協(xié)議經(jīng)法院確認(rèn)有效，這使得原告取得保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)，具備主體資格。再者，XX 公司與 XX 保險(xiǎn)公司簽訂的保險(xiǎn)合同真實(shí)有效，雙方應(yīng)依約履行。蒙某 1 在工作地點(diǎn)、工作期間意外擊傷死亡，符合保險(xiǎn)合同意外傷害致死亡規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國合同法》相關(guān)條款及《中華人民共和國保險(xiǎn)法》規(guī)定，原告要求保險(xiǎn)公司支付保險(xiǎn)金合理合法，予以支持；因原告明確基于保險(xiǎn)合同向保險(xiǎn)公司求償，故 XX 公司無需擔(dān)責(zé)。

四、何帆律師評(píng)析

在本案中，核心爭(zhēng)議點(diǎn)圍繞保險(xiǎn)金受益人的資格與事故是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍展開。法院從尊重當(dāng)事人自主協(xié)商達(dá)成并經(jīng)司法確認(rèn)的調(diào)解協(xié)議出發(fā)，認(rèn)定原告蒙XX取得保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)，這維護(hù)了意思自治與公序良俗，體現(xiàn)對(duì)贍養(yǎng)事實(shí)的認(rèn)可。對(duì)于保險(xiǎn)公司質(zhì)疑事故性質(zhì)，法院依據(jù)政府權(quán)威認(rèn)定，遵循保險(xiǎn)合同條款字面理解，判定符合賠付條件，保障了被保險(xiǎn)人權(quán)益。這警示保險(xiǎn)公司在訂立合同時(shí)應(yīng)細(xì)化條款、明確受益人范圍，出險(xiǎn)后審慎核查，避免糾紛；也提示當(dāng)事人遇類似情形善用調(diào)解、司法確認(rèn)維護(hù)權(quán)益。

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