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3月12日，備受關(guān)注的全國兩會閉幕，在會上被熱議的民生話題將會持續(xù)發(fā)酵。其中，與醫(yī)養(yǎng)相關(guān)的商業(yè)醫(yī)療險成為不少跨行業(yè)代表委員關(guān)注的領(lǐng)域。

究竟，代表委員在兩會期間都是如何看待商業(yè)醫(yī)療險，未來商業(yè)醫(yī)療險應(yīng)該如何“進(jìn)化”以便更好服務(wù)民生、實現(xiàn)普惠？

思路一

多方聯(lián)動建協(xié)調(diào)機制

增強醫(yī)療險公信力

作為多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分，商業(yè)醫(yī)療險的高質(zhì)量發(fā)展對于緩解醫(yī)?；饓毫?、滿足群眾多樣化醫(yī)療需求、推動我國創(chuàng)新藥和高端醫(yī)療設(shè)備產(chǎn)業(yè)發(fā)展具有重要意義。

眾所周知，當(dāng)前我國的主要醫(yī)療支付方為基本醫(yī)保，大部分人看病報銷仍舊依賴醫(yī)保的保障。但隨著醫(yī)療衛(wèi)生費用的增長，居民的醫(yī)療健康需求持續(xù)提升，醫(yī)保基金面臨越來越大的壓力。為此，我國在加快推動多層次醫(yī)療保障體系的建設(shè)，商業(yè)健康險尤其是其中的醫(yī)療險作為重要的補充，也被寄予厚望。

不過，就目前現(xiàn)狀，全國人大代表、中國太保戰(zhàn)略研究中心（ESG辦公室）主任周燕芳指出，我國多層次醫(yī)療保障體系尚未建成，商業(yè)健康險作為多層次醫(yī)療保障體系的重要補充地位未被確認(rèn)。

全國政協(xié)委員、中國心胸血管麻醉學(xué)會常務(wù)副會長敖虎山也表示，商業(yè)醫(yī)療險監(jiān)管涉及金融、醫(yī)保、衛(wèi)健等多個部門，目前各部門之間的職責(zé)劃分不夠清晰，監(jiān)管不到位，部分理賠申請遭遇拒賠，影響了商業(yè)醫(yī)療保險的公信力。

為此，周燕芳建議明確商業(yè)健康險在多層次保障體系中的第三層保障地位，明確其對基本醫(yī)保的重要補充作用，相關(guān)要求建議寫入《醫(yī)療保障法》。同時，鼓勵商保與基本醫(yī)保錯位發(fā)展，商保產(chǎn)品應(yīng)聚焦自費醫(yī)療費用，形成與基本醫(yī)?；パa銜接，并在醫(yī)保支付方式改革中，給商保自費醫(yī)療費用留出空間，加大對商保發(fā)展的支持力度。

敖虎山則建議由國務(wù)院或指定牽頭部門統(tǒng)籌，成立由多部門組成的協(xié)調(diào)機制，明確各部門在商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展中的作用、職責(zé)等，保持政策一致性，加強工作協(xié)同。同時，他建議設(shè)立第三方監(jiān)督機構(gòu)，加強對商業(yè)保險理賠環(huán)節(jié)的監(jiān)督管理，嚴(yán)格審查理賠行為，確保公正、透明，對保險公司的違規(guī)行為嚴(yán)肅處理，維護消費者權(quán)益，增強商業(yè)醫(yī)療保險的公信力。

思路二

制定醫(yī)療險理賠指引

加大不合理拒賠懲處力度

“我國商業(yè)醫(yī)療保險占比非常低，目前其賠付支出占全國醫(yī)療總費用約5%，低于美國的50%、德國的10%—12%、法國12%—15%?！卑交⑸酵嘎?。

理賠，關(guān)乎消費者利益的一個重要環(huán)節(jié)，也是近年來消費者對醫(yī)療險抱怨的主要方面。據(jù)悉，商業(yè)醫(yī)療險賠付難的問題日益凸顯，由此引發(fā)的矛盾糾紛也在不斷上升，這引發(fā)了社會各界的關(guān)注。

全國政協(xié)委員、第十四屆民革中央委員、民革遼寧省委會副主委賈海洋指出，近年來，隨著人口老齡化加重和疾病譜變化，商業(yè)健康保險逐漸成為群眾醫(yī)療保障的重要補充，但出現(xiàn)了部分保險公司“拒賠”“惜賠”現(xiàn)象，導(dǎo)致投保人與保險公司間的糾紛增多，甚至擠占了大量司法資源，也在一定程度上損害了消費者對保險業(yè)的信任。

他表示，一些保險公司存在承保與理賠條款未能與臨床診療實際情況相匹配的情況，由于缺乏有效的內(nèi)部協(xié)調(diào)機制，理賠員在處理此類糾紛時往往傾向于直接拒賠或引導(dǎo)投保人通過司法途徑解決。同時，他認(rèn)為保險公司理賠行為規(guī)范、理賠服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)等方面在執(zhí)行期間的監(jiān)管尚不完善，缺乏有效的監(jiān)督檢查機制和嚴(yán)厲的處罰措施。部分保險公司利用監(jiān)管的薄弱環(huán)節(jié)和空白地帶，在理賠過程中引導(dǎo)投保人只能通過訴訟方式維權(quán)。

基于此，賈海洋建議保險行業(yè)協(xié)會可以牽頭制定商業(yè)醫(yī)療險理賠指引，確保理賠標(biāo)準(zhǔn)可以實時與臨床診療指南保持同步。同時，在保險公司內(nèi)部，應(yīng)設(shè)立高層級的理賠投訴處理中心，盡量把問題化解在公司內(nèi)部，避免過多地擠占司法資源。

同時，他還呼吁監(jiān)管持續(xù)加大對商業(yè)醫(yī)療險領(lǐng)域的監(jiān)管力度，定期對保險公司的理賠服務(wù)進(jìn)行評估和考核，并將考核結(jié)果向社會公布，接受公眾監(jiān)督；加大對故意拖延理賠、無理拒賠等行為的懲處力度，切實維護投保人的合法權(quán)益。

思路三

建立醫(yī)、保數(shù)據(jù)共享機制

開發(fā)綜合報銷產(chǎn)品

多元化的醫(yī)療保障需求，需要多元的產(chǎn)品體系來支撐。但從當(dāng)下看，敖虎山指出，商業(yè)醫(yī)療險產(chǎn)品針對單病種的產(chǎn)品繁多，過于單一，普惠保報銷門檻較高。同時，保險公司因缺乏關(guān)鍵數(shù)據(jù)、擔(dān)心虧本，產(chǎn)品定價和設(shè)計難以做到科學(xué)合理。

周燕芳也表示，由于缺乏醫(yī)療數(shù)據(jù)的對接與支持，保險公司在產(chǎn)品設(shè)計和定價上趨向保守，醫(yī)療險多以一年期產(chǎn)品為主，健康人群購買后由于往往沒有理賠，獲得感低，影響了投保意愿。

此外，在產(chǎn)品服務(wù)創(chuàng)新上，周燕芳認(rèn)為由于缺乏醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥數(shù)據(jù)共享機制，商業(yè)健康險產(chǎn)品設(shè)計缺乏精準(zhǔn)定價依據(jù)，商保公司的產(chǎn)品創(chuàng)新和風(fēng)控能力受到抑制，商保產(chǎn)品的同質(zhì)化嚴(yán)重。

針對以上問題，敖虎山建議保險公司可以從單病種產(chǎn)品向綜合報銷產(chǎn)品轉(zhuǎn)變，借助大數(shù)據(jù)深入調(diào)研市場情況，科學(xué)制定保費和保額，開發(fā)真正符合消費者需求的商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品，增強保障的全面性與實用性。

周燕芳則建議為商業(yè)健康險產(chǎn)品開發(fā)提供醫(yī)保醫(yī)療數(shù)據(jù)支持。她認(rèn)為，了解各地區(qū)、各年齡段、各類疾病發(fā)生率，以及治療這些疾病的費用，是商保公司健康險產(chǎn)品定價的基礎(chǔ)。為此，周燕芳建議進(jìn)一步推動醫(yī)保、醫(yī)療和商保之間的數(shù)據(jù)共享，以便更精準(zhǔn)地進(jìn)行產(chǎn)品定價和風(fēng)險管控。同時鼓勵醫(yī)療、醫(yī)藥機構(gòu)和商保公司建立風(fēng)險共擔(dān)、利益共享機制，共同推動創(chuàng)新型商業(yè)健康險產(chǎn)品開發(fā)。

除此之外，周燕芳還建議支持發(fā)展企業(yè)健康險和中高端醫(yī)療。“我國商業(yè)健康險以個人購買為主，企業(yè)員福保險發(fā)展較為緩慢，增長空間較大”，周燕芳如是表示，為此她建議進(jìn)一步鼓勵企業(yè)為員工購買商業(yè)健康險，滿足中高收入人群對于高品質(zhì)醫(yī)療的更高需求，更好地為企業(yè)留住人才。同時，她還建議鼓勵醫(yī)院特需、國際醫(yī)療部為商業(yè)健康險提供差異化服務(wù)，有效支持商保中高端健康險差異化產(chǎn)品定位。

思路四

醫(yī)保、商保一站式結(jié)算

實現(xiàn)互利共贏

商業(yè)醫(yī)療險作為醫(yī)保的重要補充，不僅緩解了醫(yī)保基金的壓力，同時也緩解了家庭的經(jīng)濟壓力。但在支付方面，如何嫁接醫(yī)保，形成“醫(yī)保+商?！敝辟r模式仍存在一些壁壘。

周燕芳認(rèn)為，商業(yè)健康險雖已具備了一定的醫(yī)療支付規(guī)模，但由于理賠款事后支付給參保人，而非直接支付到醫(yī)院端，導(dǎo)致醫(yī)院對于商保支付的感知不強。敖虎山也指出，在參保人群、保障范圍和理賠流程上，商業(yè)醫(yī)療保險與基本醫(yī)療保險缺乏有效銜接，補充作用未充分發(fā)揮，降低其吸引力。

正如上述代表所言，在傳統(tǒng)的醫(yī)療結(jié)算中，如果患者同時參加了基本醫(yī)保和商業(yè)醫(yī)療險，需要報銷醫(yī)療費用時，必須先在醫(yī)院辦理醫(yī)保結(jié)算，然后患者需先行墊付治療費用，再收集病歷、發(fā)票、醫(yī)療憑證等資料申請商業(yè)醫(yī)療險的理賠，這樣不僅周期長，還給患者帶來較大的資金壓力。

為此，國家醫(yī)保局也正在謀劃探索推進(jìn)醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能商業(yè)保險公司、醫(yī)?；鹋c商業(yè)保險同步結(jié)算以及其他有關(guān)支持政策，以此降低保險公司核保成本，推動保險公司提升賠付水平。

針對這些問題，有代表也提出了針對性建議。如周燕芳建議大力推廣商保在公立醫(yī)院的一站式結(jié)算，提高醫(yī)療機構(gòu)對商保支付的感知度。推進(jìn)醫(yī)保商保同步結(jié)算既有助于降低商業(yè)健康險的理賠成本，提升賠付水平，促進(jìn)商業(yè)健康險與基本醫(yī)保差異化發(fā)展，也能提高商保在醫(yī)院端的感知度，從而激發(fā)醫(yī)療機構(gòu)對接商保的積極性，更好地滿足人民群眾多層次的醫(yī)療保障需求。

同時，她建議參照上海，由各地政府牽頭搭建醫(yī)保商保直賠平臺，商保機構(gòu)直接將賠款劃撥至醫(yī)院端，既有效緩解了個人和醫(yī)院的醫(yī)療費用墊付壓力，也使得醫(yī)院更清晰地看到商保的支付方作用，提高商?？蛻衾碣r體驗。同時，持續(xù)擴大直賠醫(yī)療機構(gòu)范圍，豐富直賠產(chǎn)品類型，提高商保直賠服務(wù)的使用率。

敖虎山則建議搭建全國統(tǒng)一信息平臺，推動商業(yè)醫(yī)療保險與基本醫(yī)療保險信息共享，簡化患者報銷理賠手續(xù)，推動一站式結(jié)算。

另外，敖虎山還建議醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)化管理流程，配合商業(yè)醫(yī)療險發(fā)展，由保險公司墊付抵押金，減輕各方支付壓力。保險公司則要加強專業(yè)建設(shè)，與醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)合探索創(chuàng)新合作模式，實現(xiàn)互利共贏，避免醫(yī)險雙方的不良競爭。

醫(yī)改的大背景下，普惠問題的解決需要多方努力。醫(yī)保作為普惠性的“安全網(wǎng)”，需要商保這個“升級包”來加護，醫(yī)商結(jié)合下，人們才能真正實現(xiàn)“病有所醫(yī)，醫(yī)有所保”。

商業(yè)醫(yī)療險：占比小、潛力大

有數(shù)據(jù)顯示，2023年用于報銷醫(yī)療費用的醫(yī)療險保費約為3915億元，占商業(yè)健康險總保費的43%；當(dāng)年醫(yī)療險賠付額約為2856億元，賠付率大約為73%。盡管如此，我國商業(yè)醫(yī)療保險占比非常低，目前其賠付支出占全國醫(yī)療總費用約5%?？梢姡壳霸谌襻t(yī)療保障方面發(fā)揮的作用仍待提高。

如何激發(fā)商業(yè)醫(yī)療險快速發(fā)展，不僅是一個行業(yè)問題，也是一個社會問題，答案仍在探索中。