赣州虾枚电子商务有限公司

新年伊始，醫(yī)療保障領(lǐng)域一系列政策動(dòng)向引發(fā)業(yè)界關(guān)注：國家醫(yī)保局召開新聞發(fā)布會(huì)，明確2025年內(nèi)國家醫(yī)保局計(jì)劃發(fā)布第一版丙類目錄，將積極引導(dǎo)支持惠民型商業(yè)健康保險(xiǎn)將丙類目錄納入保障范圍，其他符合規(guī)定的商業(yè)健康保險(xiǎn)也可以使用丙類目錄。

2月19日，中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)組織部分保險(xiǎn)公司召開座談會(huì)，積極研究商業(yè)健康保險(xiǎn)藥品目錄工作事宜，推進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)藥品目錄體系建設(shè)。

同日晚間，一份《關(guān)于完善藥品價(jià)格形成機(jī)制（征求意見稿）》（以下簡(jiǎn)稱“征求意見稿”）的文件在業(yè)內(nèi)流傳開來，明確提出，涉創(chuàng)新藥權(quán)益類投資規(guī)模達(dá)到上季度末總資產(chǎn)5%，即可視為創(chuàng)新支持型商業(yè)保險(xiǎn)公司，可獲得稅收政策優(yōu)惠、大病保險(xiǎn)承辦、城市定制型商業(yè)健康保險(xiǎn)合作、探索允許職工醫(yī)保個(gè)人賬戶購買其覆蓋高水平創(chuàng)新藥的保險(xiǎn)產(chǎn)品等支持政策。

這些看似“不相關(guān)”的信息背后，清晰有力地釋放出一個(gè)強(qiáng)烈信號(hào)：社商融合的步伐正在進(jìn)一步加快，這種融合趨勢(shì)，將對(duì)保險(xiǎn)行業(yè)產(chǎn)生怎樣的影響？是“潑天富貴”，還是“荊棘之路”？亟待從業(yè)者躬身入局，認(rèn)真作答。

隨著我國人口老齡化程度的不斷加深，居民生活水平日益提高，健康意識(shí)也顯著增強(qiáng)，醫(yī)療保障體系正面臨著前所未有的挑戰(zhàn)。國家衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)數(shù)據(jù)顯示，全國醫(yī)保基金收入增速已從過去的兩位數(shù)逐漸放緩至接近個(gè)位數(shù)。在2023年，醫(yī)保基金年收入為3.35萬億元，而支出增速已經(jīng)反超收入，支付壓力持續(xù)攀升。

與此同時(shí)，現(xiàn)行藥品價(jià)格形成機(jī)制存在的短板也屢受社會(huì)詬病。自DRG（疾病診斷相關(guān)分組）支付改革推行以來，部分原研藥、進(jìn)口藥在集采準(zhǔn)入方面遭遇困境。以治療癌癥的某進(jìn)口原研靶向藥為例，憑借其先進(jìn)的研發(fā)技術(shù)和顯著的療效，該藥在全球范圍內(nèi)被廣泛應(yīng)用于特定癌癥的治療。然而，在DRG支付改革背景下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)出于成本控制和醫(yī)保結(jié)算的考量，在藥品采購時(shí)更傾向于選擇價(jià)格相對(duì)較低的仿制藥，這使得這款療效顯著的進(jìn)口原研靶向藥難以進(jìn)入集采名單。

再如治療心血管疾病的某原研創(chuàng)新藥，其研發(fā)投入巨大，研發(fā)周期長(zhǎng)達(dá)十?dāng)?shù)年，耗費(fèi)了大量的人力、物力和財(cái)力。在DRG支付模式下，醫(yī)院為確保在每個(gè)疾病診斷分組的醫(yī)保支付額度內(nèi)完成治療，會(huì)優(yōu)先選擇價(jià)格較低的同類藥品。這使得該原研創(chuàng)新藥在集采競(jìng)爭(zhēng)中處于劣勢(shì)，難以進(jìn)入集采范圍，不僅影響了患者對(duì)創(chuàng)新藥物的使用，也對(duì)醫(yī)藥企業(yè)的創(chuàng)新積極性造成了打擊。

泰康長(zhǎng)壽時(shí)代研究院的研究顯示，隨著越來越多先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)的問世和臨床應(yīng)用，加之經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型帶來的勞動(dòng)力成本上漲，醫(yī)療費(fèi)用的增速通常比GDP增長(zhǎng)要快2—3個(gè)百分點(diǎn)。因此，當(dāng)經(jīng)濟(jì)進(jìn)入平臺(tái)期之后，醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用進(jìn)一步增長(zhǎng)，籌資來源就會(huì)從稅收和社會(huì)保險(xiǎn)向個(gè)人和商業(yè)保險(xiǎn)傾斜，這也會(huì)帶來宏觀層面上的籌資結(jié)構(gòu)改變。

參加上述座談會(huì)的人保健康有關(guān)人士認(rèn)為，創(chuàng)新藥的高昂價(jià)格常常成為消費(fèi)者獲取高質(zhì)量治療的一大障礙。為破解這一難題，人保健康正與行業(yè)攜手推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)藥品目錄建設(shè)，旨在通過制度創(chuàng)新解決商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)與群眾需求不匹配的問題。

同為參會(huì)代表的平安健康險(xiǎn)總經(jīng)理助理、總精算師丁雯表示，目錄建設(shè)讓他們對(duì)行業(yè)發(fā)展充滿了新期待。公司將持續(xù)擴(kuò)大健康保險(xiǎn)覆蓋面，以客戶需求為導(dǎo)向完善多元化產(chǎn)品服務(wù)矩陣，逐步擴(kuò)展目錄在不同保險(xiǎn)類型和保險(xiǎn)產(chǎn)品中的應(yīng)用范圍，給予消費(fèi)者更多元化的選擇。

據(jù)悉，商保藥品目錄可能以保障需求為基礎(chǔ)進(jìn)行細(xì)分，建立多層級(jí)藥品目錄體系。例如，若按照A、B、C、D、E等建立目錄體系，A級(jí)目錄覆蓋藥品范圍較窄，主要適用于惠民保等基礎(chǔ)性保險(xiǎn)，為用戶提供基礎(chǔ)醫(yī)療保障；B級(jí)目錄則可滿足用戶更大范圍的用藥需求，能夠滿足經(jīng)濟(jì)型大眾對(duì)部分創(chuàng)新藥的需求；C、D、E級(jí)目錄中的藥品清單范圍將進(jìn)一步擴(kuò)大，可為有相應(yīng)支付意愿以及保障需求的人群提供更全面、更優(yōu)質(zhì)的保障，E類目錄甚至可以覆蓋所有前沿的創(chuàng)新藥物和療法。

征求意見稿的出臺(tái)，從政策層面?zhèn)鬟f出國家對(duì)藥品市場(chǎng)的最新部署：到2027年，健全“以市場(chǎng)為主導(dǎo)、以臨床價(jià)值為導(dǎo)向、以有效競(jìng)爭(zhēng)為基礎(chǔ)”的價(jià)格形成機(jī)制，創(chuàng)造更加公平、更有活力的市場(chǎng)環(huán)境。針對(duì)創(chuàng)新藥企融資難的問題，征求意見稿第二部分“發(fā)揮市場(chǎng)決定性作用，支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展”的第一條明確指向商業(yè)保險(xiǎn)資金。其中規(guī)定，鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)公司設(shè)立創(chuàng)新藥產(chǎn)業(yè)投資基金，或明確現(xiàn)有投資基金對(duì)創(chuàng)新藥產(chǎn)業(yè)進(jìn)行重點(diǎn)投資，發(fā)揮保險(xiǎn)資金期限長(zhǎng)、穩(wěn)定性強(qiáng)的優(yōu)勢(shì)，降低創(chuàng)新藥產(chǎn)業(yè)融資成本，支持醫(yī)藥創(chuàng)新發(fā)展。

截至2024年底，保險(xiǎn)資金總規(guī)模在35萬億元左右。若保險(xiǎn)公司都以5%的比例投入到創(chuàng)新藥領(lǐng)域，將有1.75萬億元規(guī)模的資金流入創(chuàng)新藥一級(jí)市場(chǎng)和二級(jí)市場(chǎng)，這一增量十分可觀，將為創(chuàng)新藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展注入強(qiáng)大動(dòng)力。

社保與商保從“并行”邁向“交互式融合”，完善藥品價(jià)格機(jī)制與制定社保丙類目錄、商保藥品目錄的政策組合意義重大。可以預(yù)測(cè)，未來社保將更加專注于“?；尽?，通過帶量采購、醫(yī)保談判等方式控制費(fèi)用，保障民眾常見疾病與基礎(chǔ)用藥；而商保則聚焦于“擴(kuò)范圍”，涵蓋創(chuàng)新藥、特藥以及高端醫(yī)療服務(wù)，填補(bǔ)社保的空白。

當(dāng)然，社保與商保深度協(xié)同之路也并非坦途，復(fù)雜的利益博弈、海量的數(shù)據(jù)對(duì)接、跨部門監(jiān)管協(xié)調(diào)機(jī)制等，每一步都充滿挑戰(zhàn)。以鼓勵(lì)險(xiǎn)資投資創(chuàng)新藥為例，有業(yè)內(nèi)人士提出質(zhì)疑，保險(xiǎn)公司，尤其人身險(xiǎn)公司，其產(chǎn)品具備剛兌屬性，這決定了其投資一定要非常謹(jǐn)慎，大部分的資產(chǎn)一定會(huì)投向固定收益類的產(chǎn)品，不可能拿出5%的總資產(chǎn)去投資某一個(gè)行業(yè)。

關(guān)于商保藥品目錄如何制定，也有業(yè)內(nèi)人士擔(dān)憂社?？刭M(fèi)與商保盈利需求可能存在矛盾。社保通過帶量采購壓低藥價(jià)，可能擠壓藥企利潤(rùn)，影響其對(duì)商保目錄的供應(yīng)意愿。商保需平衡“普惠性”與“可持續(xù)性”，若過度依賴社保數(shù)據(jù)設(shè)計(jì)低價(jià)產(chǎn)品，可能面臨逆選擇風(fēng)險(xiǎn)。

醫(yī)改的政策導(dǎo)向已然十分明確，構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系成為關(guān)鍵目標(biāo)。商業(yè)健康保險(xiǎn)作為其中的重要一環(huán)，如何從以往相對(duì)邊緣的 “補(bǔ)充” 角色，逐步升級(jí)為 “支柱性支付方之一”，在新的一年乃至更為長(zhǎng)遠(yuǎn)的未來，都是亟待深入探索與全力破局的關(guān)鍵命題。