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問弈尋I對最近上熱搜的少兒爆發(fā)性心肌炎重疾險拒賠案,怎么看?

  • 2025年03月07日
  • 09:57
  • 來源:公眾號弈賠
  • 作者:
本案保司與客戶日前已協(xié)商一致,正常全額理賠。在這里,我們再問問弈尋,看看能否給出有價值的答案。


弈尋,只為您的專業(yè)加冕,讓理賠專業(yè)判斷更普惠!


問題是:對最近上熱搜的少兒爆發(fā)性心肌炎因未滿足180天仍生存理賠條件拒賠案,怎么做出公平合理的價值判斷?


弈尋的思考過程和回答如下:

根據(jù)提供的材料信息,對少兒爆發(fā)性心肌炎未滿足180天生存條件拒賠案的價值判斷如下:

一、法律原則適用分析

1. 合理期待原則

根據(jù)材料判例確立的裁判規(guī)則,當條款存在兩種以上解釋時,應作出有利于被保險人的解釋。暴發(fā)性心肌炎死亡率超50%的醫(yī)學特征,符合社會對重大疾病的普遍認知。

2. 公序良俗原則

材料中"180日"限制條款的判例顯示,法院認為單純以時間節(jié)點作為賠付標準可能觸發(fā)道德風險,違背保險制度設立的初衷。

二、醫(yī)學特征與條款匹配度

| 醫(yī)學特征 | 條款關聯(lián)性 | 數(shù)據(jù)支持 |

1. 急性發(fā)作性 | 符合重大疾病突發(fā)特征 | 材料顯示暴發(fā)性心肌炎起病急驟 |

2. 高死亡率 | 滿足重大疾病保障本質(zhì) | 死亡率超50% |

3. 快速致死性 | 與生存期要求相沖突 | 病程多在數(shù)小時至數(shù)周 |

三、公平價值判斷維度

1. 合同目的實現(xiàn)

重大疾病保險本質(zhì)在于補償重大健康風險,暴發(fā)性心肌炎的臨床特征完全符合保障初衷。

2. 權利義務平衡

材料判例強調(diào)投保人對"重大疾病"的合理期待應受保護,生存期限制若未明確約定則屬過度限制

3. 行業(yè)發(fā)展趨勢

材料顯示保險行業(yè)協(xié)會已建議修訂"180日"條款,體現(xiàn)對時間限制合理性的反思。

**結論**:

從法律原則、醫(yī)學特征和保險本質(zhì)綜合判斷,在條款未明確約定生存期要求的情況下,以未滿足180天生存條件為由拒賠有失公平。應依據(jù)材料確立的合理期待原則和材料的司法裁判趨勢,支持被保險人方的理賠主張。

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