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在重疾險理賠中，“深度昏迷”是一項常見的保險責(zé)任，但其理賠條件卻常常引發(fā)爭議。根據(jù)中國保險行業(yè)協(xié)會制定的《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范（2020年修訂版）》，“深度昏迷”被定義為：因疾病或意外傷害導(dǎo)致意識喪失，對外界刺激和體內(nèi)需求均無反應(yīng)，昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分級（GCS）結(jié)果為5分或5分以下，且已經(jīng)持續(xù)使用呼吸機及其他生命維持系統(tǒng)96小時以上，非酗酒或藥物濫用導(dǎo)致。

為什么保險條款要設(shè)置“96小時”的限制？當(dāng)生命無法撐到最后一刻時，家屬該如何爭取權(quán)益？本文從法律、醫(yī)學(xué)和保險邏輯三方面，為你深度解析這一爭議焦點。

條款的嚴格性與爭議性

保險合同中對“深度昏迷”的定義非常明確，要求必須滿足“格拉斯哥評分≤5分”和“持續(xù)使用呼吸機及其他生命維持系統(tǒng)96小時以上”兩個條件。這一條款的初衷是為了更精準(zhǔn)地界定深度昏迷的嚴重程度，但在實際操作中，卻可能導(dǎo)致一些特殊情況下的理賠爭議。

從醫(yī)學(xué)角度，96小時（4天）的設(shè)置初衷，是為了排除短暫性昏迷（如藥物過量、急性腦震蕩等可逆情況），確保理賠針對“嚴重且持續(xù)”的疾病狀態(tài)。但現(xiàn)實情況往往更復(fù)雜：

案例1：患者因腦出血深度昏迷，家屬在搶救72小時后選擇放棄治療，保險公司以“未達96小時”拒賠；

案例2：患者使用呼吸機80小時后死亡，家屬申請理賠卻被要求“必須存活滿4天”。

爭議的核心在于：當(dāng)患者因病情過重、無法撐到96小時時，保險公司是否應(yīng)機械執(zhí)行條款？

法院的判決傾向

在一些司法判例中，法院對“呼吸機使用時間未達96小時”的情況做出了更人性化的判斷。例如，在某起案件中，患者因深度昏迷使用呼吸機時間不足96小時，但法院認為，患者已經(jīng)處于深度昏迷狀態(tài)，且家屬放棄治療是為了減少患者的痛苦，而非因醫(yī)療條件不足。最終，法院判決保險公司應(yīng)賠付保險金。

此外，還有案例顯示，即使呼吸機使用時間未達96小時，但如果患者整體病情嚴重，且符合深度昏迷的其他條件，法院也會傾向于支持理賠。

根據(jù)《保險法》第30條：

“對合同條款有爭議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險人和受益人的解釋?！?

保險條款不應(yīng)成為“冰冷的數(shù)字游戲”。若昏迷原因明確、病情不可逆，且達到醫(yī)學(xué)上的重疾標(biāo)準(zhǔn)，即使時間不足，消費者仍可依據(jù)《保險法》爭取權(quán)益。

如何應(yīng)對理賠糾紛

當(dāng)遇到“呼吸機使用未達96小時”的理賠糾紛時，以下幾點建議或許能幫助您維護合法權(quán)益：

（1）仔細審查保險條款

在購買重疾險時，務(wù)必仔細閱讀保險條款，尤其是對“深度昏迷”等重大疾病的定義和理賠條件。如果對條款有疑問，應(yīng)及時向保險公司或?qū)I(yè)人士咨詢。

（2）保留完整醫(yī)療記錄

完整病歷（尤其是格拉斯哥評分記錄、呼吸機使用記錄）；

醫(yī)生出具的病情說明（如“昏迷不可逆”“繼續(xù)治療無法改善”等結(jié)論）。

（3）申請通融賠付

若時間接近96小時（如70-80小時），可向保險公司提交書面申訴，強調(diào)患者昏迷的嚴重性和不可逆性，部分公司可能基于社會責(zé)任給予通融賠付。

（4）司法救濟

若協(xié)商無果，可向銀保監(jiān)會投訴或提起訴訟。近年類似案件的勝訴率呈上升趨勢，法院更傾向于保護弱勢方權(quán)益。

保險公司的責(zé)任與人文關(guān)懷

保險的本質(zhì)是為客戶提供保障，但在實際操作中，過于苛刻的條款可能會導(dǎo)致客戶在最需要幫助時無法獲得支持。因此，保險公司在制定條款時，應(yīng)充分考慮特殊情況，避免因條款的機械性而忽視了人文關(guān)懷。

同時，保險公司在處理理賠案件時，也應(yīng)更加靈活地看待“呼吸機使用時間”這一條件，避免因技術(shù)性條款而拒賠，從而引發(fā)更多的法律糾紛。

《理賠焦點》小貼士

“深度昏迷”作為重疾險中的一項重要責(zé)任，其理賠條件的嚴格性雖然有助于明確責(zé)任范圍，但也可能在特殊情況下對客戶造成不利影響。面對“呼吸機使用未達96小時”的情況，我們不能簡單地以條款為唯一依據(jù)，而應(yīng)綜合考慮患者的病情、治療過程以及家屬的選擇，以更公平、更人性化的方式處理理賠糾紛。

畢竟，保險的意義在于為人們提供保障和希望，而不是在困難時刻增加負擔(dān)。希望未來保險公司在條款設(shè)計和理賠實踐中，能夠更好地平衡技術(shù)性與人文性，讓保險真正成為人們生活中的守護者。