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裁判實錄I被保險人患重型再生障礙性貧血，被拒賠醫(yī)療險及重疾險，一審判決支持除利息外的全部訴請！

2024年05月11日
14:32
來源：公眾號弈賠
作者：弈理

2023年8月21日，理賠公社接受保民尹格（化名）女士的委托，全權(quán)協(xié)助解決其與兩家保險公司的保單理賠權(quán)益糾紛。

2023年9月22日，其中一家保險公司調(diào)查完畢后，經(jīng)三輪洽談，弈賠解紛中心與保司最終達成糾紛化解方案：重疾保單10萬元保額一次性協(xié)議給付7萬元保險金，保險責(zé)任終止。

2023年9月25雙方簽署《協(xié)議書》。可點擊以下文章回顧：協(xié)談實錄 I 重型再生障礙性貧血未滿足全部診斷指標(biāo)，保司按保額70%協(xié)議給付重疾保險金

2023年10月，另一保險公司經(jīng)過近兩個月的協(xié)商，無果。遂成訴。

2024年5月7日，在弈賠及合作律師的通力協(xié)作下，人民法院判決：保險公司于判決生效之日起十日內(nèi)給付尹女士重大疾病保險金6萬元、重大疾病關(guān)愛金6萬元、醫(yī)療保險金75394.41元、住院津貼2400元，并豁免重疾險2023年4月23日后各期保費。

保險事故

2020年11月25日，張海為其父張永明在杭州投保重大疾病保險10萬元、意外傷害保險30萬元、附加醫(yī)療保險1份、附加意外住院津貼醫(yī)療保險10份、附加意外傷害醫(yī)療保險2萬元。

2021年7月13日至23日，被保險人張永明因“右大腿腫痛半年、加重1個月、截肢術(shù)后6天”在武漢市第四醫(yī)院接受住院治療，確診右大腿惡性小圓形細胞腫瘤。9月7日，被保險人張永明向保司申請理賠重大疾病保險金，保司于9月30日出具《理賠決定通知書》，認為被保險人投保前存在疾病病史，嚴重影響本公司承保決定，不承擔(dān)首次重大疾病保險金賠償責(zé)任和醫(yī)療保險金賠償責(zé)任，解除以上合同，保單終止。

當(dāng)事人保前病歷情況

案情概要

2022年3月29日，尹格（化名）為自己投保醫(yī)療險，基本保額300萬元，保險期間1年。

2022年3月31日，尹女士為自己投保重疾險，基本保額6萬元，保險期間為終身，附加住院補貼醫(yī)療險，基本保額200元，保險期間1年。附加住院費用醫(yī)療險，基本保額1萬元，保險期間1年。兩附加險每次保證續(xù)保期間均為3年。

2022年3月22日，尹女士曾到鄒城市人民醫(yī)院門診就診，經(jīng)診斷：缺鐵性貧血。

2022年3月22日，保險公司貧血問卷調(diào)查時，業(yè)務(wù)員向尹女士詢問何時出現(xiàn)貧血癥狀？是否有下列癥狀，請詳述。

⑴經(jīng)常有鼻衄，牙齦出血、皮下出血、痔瘡出血、月經(jīng)過多等出血癥狀？⑵有體重減輕、頭暈、乏力、心慌氣短？

尹女士回答“無”。

2023年3月29日，保險公司向尹女士送達核保決定通知，前述投保保險產(chǎn)品均載明評估原因病史，評估說明標(biāo)體通過，本公司不承擔(dān)該險種項下因“血液系統(tǒng)疾病”住院導(dǎo)致的醫(yī)療保險金賠付責(zé)任。

其中，重大疾病保險加費150元/年，共 20 年。

尹女士在投保人處簽名。

2023年4月23日，尹女士被中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院診斷為再生障礙性貧血（輸血依賴型），外周血象僅滿足條款約定的血小板絕對值<20×10^9/L。

申請理賠后，2023年6月9日保險公司以核保除外為由拒賠醫(yī)療險。

2023年8月31日，保險公司以非快賠醫(yī)院且資料不全為由拒賠重疾險。

保險事故

當(dāng)事人保前病歷情況

案情概要

2020年11月25日，

爭議焦點

案涉保險合同“重型再生障礙性貧血”釋義：

“指因骨髓造血功能慢性持續(xù)性衰竭導(dǎo)致的貧血、中性粒細胞減少及血小板減少，且須滿足下列全部條件：

1. 骨髓穿刺檢查或骨髓活檢結(jié)果支持診斷：骨髓細胞增生程度<正常的25%；如≥正常的25%但 <50%，則殘存的造血細胞應(yīng)<30%；

2. 外周血象須具備以下三項條件中的兩項：

①中性粒細胞絕對值<0.5×10^9/L；

②網(wǎng)織紅細胞計數(shù)<20×10^9/L；

③血小板絕對值<20×10^9/L?！?/span>

尹格在2023年4月12日的治療中，接受了骨髓活組織檢查、胸骨骨髓穿刺術(shù)、髖骨骨髓穿刺術(shù)，于4月23日被診斷為再生障礙性貧血（輸血依賴型）及缺鐵性貧血。

根據(jù)住院病歷、骨髓活檢結(jié)果和血液檢查報告單，尹格的疾病符合保險合同約定重大疾病“重型再生障礙性貧血 ”釋義中的1、2-③條件，但不符合2-①、2-②條件。

住院病歷中的“臨床檢驗室報告單”顯示：“序號8：血小板—PLT結(jié)果8，參考區(qū)間：100-300”。

因此，本案的第一個爭議焦點在于：

重型再生障礙性貧血未滿足疾病全部診斷指標(biāo)是否屬于保險合同約定的重大疾??？

針對第一個爭議焦點，理賠公社在以下文章中作了詳細論述：協(xié)談實錄 I 重型再生障礙性貧血未滿足全部診斷指標(biāo)，保司按保額70%協(xié)議給付重疾保險金

案涉保險合同約定：

“（十一）重大疾病特別關(guān)愛金

若投保時被保險人年齡已滿 18 周歲，則當(dāng)被保險人于 65 周歲之后（含 65 周歲），且于本主險合同生效滿五年后，因意外傷害事故，或于等待期后非因意外傷害事故被確診首次患本主險合同定義的重大疾病，我們在給付第四項重大疾病保險金的同時，還將按本主險合同的保險金額給付重大疾病特別關(guān)愛金，本主險合同繼續(xù)有效。”

本案的第二個爭議焦點在于：

被保險人尹女士除重大疾病保險金外，是否應(yīng)獲重大疾病關(guān)愛金的賠付？

尹女士曾被診斷為缺鐵性貧血，核保除外約定：“本公司不承擔(dān)該險種項下因“血液系統(tǒng)疾病”住院導(dǎo)致的醫(yī)療保險金賠付責(zé)任。”

本案的第三個爭議焦點在于：

“血液系統(tǒng)疾病”除外責(zé)任約定是否有效？

很明顯，本案的爭議焦點還在于保險公司是否履行了提示告知義務(wù)？

圍繞以上問題，弈賠解紛中心做了大量的工作，經(jīng)與合作律師多次討論，最終取得令尹女士滿意的一審結(jié)果！

啟事錄

無論是《理賠焦點》、疑難理賠專業(yè)解決平臺，還是理賠輔助決策系統(tǒng)勝訴率圖譜中涉及的理賠規(guī)則，弈賠的初心是憑籍專業(yè)、中立、公允原則去尋找保險理賠的最大合理邊界，輸出責(zé)任模糊件的理賠標(biāo)準(zhǔn)。

本案之所以能順利圓滿解決，與弈賠解紛中心的以上定位不無關(guān)聯(lián)。在整個賠案訴訟環(huán)節(jié)中，弈賠是連結(jié)者和賦能者，在合理尺度內(nèi)幫助尋找賠付或者維持合同效力的理由。不論是保單受益人本人、賠案處理專家，還是保司理賠人員，在這一準(zhǔn)則上達成了共識。

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