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（2020）豫14民終359號 人身保險合同糾紛 二審 民事 商丘市中級人民法院 2020-03-02

上訴人（原審被告）：某保險公司。住所地河南省安陽市龍安區(qū)；統(tǒng)一社會信用代碼91410500678078XXXX。
負(fù)責(zé)人：陳X甲，該公司經(jīng)理。
委托訴訟代理人：陳X乙，河南興鄴律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）：董XX，女，漢族，住河南省夏邑縣。
委托訴訟代理人：甲、乙（實習(xí)），河南栗風(fēng)律師事務(wù)所律師。
上訴人因與被上訴人董XX人身保險合同糾紛一案，不服河南省夏邑縣人民法院(2019)豫1426民初4517號民事判決，向本院提起上訴。本院于2020年1月15日立案后，依法組成合議庭，并于2020年2月19日網(wǎng)上公開開庭進行了審理。上訴人某保險公司的委托訴訟代理人陳X乙，被上訴人董XX的委托訴訟代理人甲、乙到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險公司上訴請求：1.撤銷原審判決第一項，改判上訴人不承擔(dān)賠償責(zé)任，不服原審判決金額19120元;2.一二審訴訟費用均由被上訴人承擔(dān)。事實和理由：1.夏邑縣城關(guān)鎮(zhèn)南郊居委會移交給上訴人的參加投保人員名冊中并無董XX名字，上訴人與被上訴人之間不存在人身保險合同關(guān)系，原審判決上訴人承擔(dān)賠償責(zé)任沒有事實依據(jù)。2.根據(jù)保險條款第五條“保險人按照傷殘程度對應(yīng)的保險金給付比例乘以保險金額給付傷殘保險金”的約定，涉案傷殘保險金額為16000元，在傷殘程度為十級時，傷殘保險金應(yīng)為1600元，一審未按約定比例賠付錯誤。
董XX辯稱，被上訴人一審提交證據(jù)足以證明為涉案保險合同的被保險人，一審按被上訴人十級傷殘支持10%的殘疾賠償金并無不當(dāng)。請求二審駁回上訴，維持原判。
董XX向一審法院起訴請求：判令某保險公司賠付醫(yī)療費、傷殘賠償金、鑒定費共計20700元。
一審法院認(rèn)定事實：2018年11月30日，董XX意外摔倒受傷，住院治療花費醫(yī)療費22173.6元。經(jīng)鑒定董XX的傷情構(gòu)成十級傷殘。2018年度董XX在某保險公司參加農(nóng)村合作醫(yī)療并附加小額意外傷害保險，傷殘保險的限額為16000元/人，附加意外傷害醫(yī)療費用保險限額為4000元/人。事故發(fā)生在保險期間內(nèi)。
一審法院認(rèn)為，董XX在某保險公司投保了農(nóng)村小額意外傷害保險，保險限額醫(yī)療費4000元、傷殘賠償金16000元，共計20000元。從某保險公司出示的投保人中有董XX的身份證號信息，雖然名字處被涂黑，但某保險公司解釋是董XX沒有繳納保費，其辯解明顯與夏邑縣城關(guān)鎮(zhèn)南郊居委會出具的證明不符，對其辯解不予采信。董XX繳納了保費，雙方人身保險合同成立。董XX履行了自己的合同義務(wù)，在保險期間內(nèi)意外受傷，花費醫(yī)療費22173.6元，并經(jīng)鑒定為十級傷殘。董XX參保的目的是在發(fā)生意外傷害時得到保障，其在合同期間發(fā)生意外傷害，并使身體致殘，符合合同約定，某保險公司應(yīng)予賠付。某保險公司辯稱，傷殘的計算標(biāo)準(zhǔn)為傷殘保險限額16000元×對應(yīng)的傷殘比例系數(shù)（即10%）=1600元。其在保險單中沒有約定，雖在保險條款中有顯示，但無證據(jù)證明董XX知曉該顯示的內(nèi)容，某保險公司的辯解不能成立。投保單中約定醫(yī)療費的免賠額100元，超出比例80%，實際應(yīng)賠付醫(yī)療費3120元。一審依照《中華人民共和國保險法》第十四條、第十七條，《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（二）》第十三條之規(guī)定判決：一、某保險公司賠償董XX19120元于判決生效之日起十日內(nèi)付清；二、駁回董XX的其他訴訟請求。案件受理費318元，由董XX負(fù)擔(dān)。
本院二審期間，當(dāng)事人均未提交新的證據(jù)。二審經(jīng)審理查明的事實與一審認(rèn)定事實一致。
本院認(rèn)為，涉案人身意外保險，系被上訴人所在的夏邑縣城關(guān)鎮(zhèn)南郊居民委員會統(tǒng)一為所轄的包括被上訴人在內(nèi)的四千余名居民投保，保險費用由居民個人交納。被上訴人一審提交的南郊居委會出具的證明以及被上訴人的保險費交納票據(jù)，可以證明被上訴人董XX一家四人交納保險費用并參與投保的事實，董XX為涉案保險合同的被保險人，依法享受保險利益。一審中的部分被保險人名冊復(fù)印件雖顯示被上訴人名字有涂劃痕跡，但該名冊系由上訴人提供，上訴人系本案的直接利害關(guān)系人，并未提供被保險人的全部名冊予以核實，且涂劃處無當(dāng)事人簽章，與投保人南郊居民委員會出具的證明相矛盾，一審認(rèn)定被上訴人屬于涉案保險合同的被保險人，基本證據(jù)充分，上訴人主張雙方不存在保險合同關(guān)系的上訴理由，證據(jù)不足，本院不予支持。
上訴人主張涉案傷殘保險限額16000元，被上訴人十級傷殘僅應(yīng)賠付傷殘保險金1600元。保險合同第五條雖約定有“保險人按照傷殘程度對應(yīng)的保險金給付比例乘以保險金額給付傷殘保險金”的內(nèi)容，但上訴人并未提供將涉案保險條款向投保人或被保險人進行送達，以及就保險條款內(nèi)容含義、法律后果向投保人盡到明確說明義務(wù)的證據(jù)，該條款對被上訴人不產(chǎn)生法律效力，一審按法定標(biāo)準(zhǔn)計算上訴人應(yīng)付傷殘賠償金并無不當(dāng)。
綜上所述，某保險公司的上訴請求不能成立，應(yīng)予駁回；一審判決認(rèn)定事實清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費278元，由某保險公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長　戴　蕙
審判員　王保中
審判員　李　鑫
二〇二〇年三月二日
書記員　李　昊