赣州虾枚电子商务有限公司

（一）保險(xiǎn)公司限制院外購(gòu)藥范圍，侵犯了合理醫(yī)療權(quán)

保險(xiǎn)條款將院外惡性腫瘤用藥限定在特定的藥品清單中，是對(duì)該疾病治療方法的限制，對(duì)于治療疾病的治療方法由醫(yī)院醫(yī)生根據(jù)病情、病因確定，不受被保險(xiǎn)人個(gè)人意志以及保險(xiǎn)行業(yè)文件的影響和限制。

此外，被保險(xiǎn)人至院外購(gòu)買(mǎi)“開(kāi)坦尼”“伊利替康脂質(zhì)體”系根據(jù)醫(yī)囑用藥，也因醫(yī)院無(wú)藥。實(shí)際上，許多醫(yī)院因院內(nèi)藥品采購(gòu)審批流程、藥品供應(yīng)短缺等原因，無(wú)法滿(mǎn)足所有患者的用藥需求。因此，醫(yī)生根據(jù)病情開(kāi)具院外購(gòu)藥建議，是醫(yī)療合理性的一部分。保險(xiǎn)公司將其排除在理賠范圍之外，限制了患者獲取合理醫(yī)療的權(quán)利，這種條款本質(zhì)上是單方面免除保險(xiǎn)公司責(zé)任的格式條款，可能被認(rèn)定為無(wú)效。

因?yàn)椤督】当ｋU(xiǎn)管理辦法》第二十二條明確規(guī)定，保險(xiǎn)公司不得在條款中設(shè)置不合理的醫(yī)療服務(wù)限制。然而，該保險(xiǎn)合同將院外用藥僅限于指定清單內(nèi)，限制了被保險(xiǎn)人接受合理醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利，導(dǎo)致患者無(wú)法獲得所需治療。這不僅違反了醫(yī)療實(shí)踐，也與法律精神相悖。

（二）保險(xiǎn)公司未對(duì)免責(zé)條款盡到提示說(shuō)明義務(wù)

保險(xiǎn)公司將院外用藥限定在“特定的藥品清單中”，這樣的約定限制了被保險(xiǎn)人接受合理醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利，并實(shí)質(zhì)縮小了被保險(xiǎn)人的理賠范圍，該約定條款明顯屬于免責(zé)條款、與投保人具有重大利害關(guān)系的條款，依據(jù)《保險(xiǎn)法》第17條及《民法典》第496條的約定，保險(xiǎn)公司對(duì)免責(zé)條款應(yīng)履行提示說(shuō)明義務(wù)或采取合理的方式提示對(duì)方注意免除或者減輕其責(zé)任等與對(duì)方有重大利害關(guān)系的條款，按照對(duì)方的要求，對(duì)該條款予以說(shuō)明。

如果保險(xiǎn)公司在投保時(shí)沒(méi)有對(duì)免責(zé)條款盡到提示，并對(duì)免責(zé)條款的概念、內(nèi)容以及法律后果向投保人作出解釋說(shuō)明的，我們則可以主張?jiān)撁庳?zé)條款不產(chǎn)生效力或不能成為保險(xiǎn)公司免除其義務(wù)的依據(jù)。

具體到本案，本案系通過(guò)網(wǎng)絡(luò)方式投保，案涉保險(xiǎn)條款均在投保后自動(dòng)生成，投保時(shí)，保險(xiǎn)公司并未對(duì)保險(xiǎn)合同中約定的免責(zé)條款盡到上述義務(wù)，因此該免責(zé)條款有可能被認(rèn)定為無(wú)效。

（三）限制被保險(xiǎn)人權(quán)利，格式條款無(wú)效

醫(yī)學(xué)在不斷進(jìn)步，新的治療手段、藥物和檢測(cè)方式也在持續(xù)更新。然而，保險(xiǎn)公司制定的藥品清單往往是某個(gè)時(shí)間點(diǎn)的標(biāo)準(zhǔn)，可能多年未更新。如果保險(xiǎn)合同限制賠付范圍僅限于過(guò)時(shí)的清單，而不考慮醫(yī)療實(shí)踐的發(fā)展，就會(huì)導(dǎo)致患者即使接受了醫(yī)生推薦的更有效或更新的治療方案，也因‘不在清單內(nèi)’而被拒賠。這種做法不僅與醫(yī)學(xué)進(jìn)步脫節(jié)，更可能限制患者獲得更優(yōu)治療的權(quán)利。

而保險(xiǎn)公司將院外用藥限定在“特定的藥品清單中”，限制了被保險(xiǎn)人接受合理醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利，實(shí)質(zhì)上排除了被保險(xiǎn)人獲得理賠的權(quán)利，免除自己依法應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的保險(xiǎn)責(zé)任，違反了公平原則，根據(jù)《保險(xiǎn)法》第十九條的規(guī)定以及《中華人民共和國(guó)民法典》第四百九十七條的規(guī)定，該格式條款應(yīng)屬無(wú)效。

根據(jù)以上內(nèi)容，我們認(rèn)為此案尚有轉(zhuǎn)機(jī)，經(jīng)過(guò)上述分析后方先生也決定委托「理賠幫」平臺(tái)律師代理本案。