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壽險案析丨保險以“心臟疾病未如實告知”為由拒賠，澤良律師助力家屬獲賠全額保險金共計842880元

2023年11月21日
14:44
來源：
作者：澤良保險法團隊

基本案情

2022年3月21日，H某經(jīng)保險公司客戶經(jīng)理推銷，在保險公司購買了一份終身壽險，第一年保單年度的身故保險金為842880元，合同簽訂前，H某已明確告知客戶經(jīng)理其因血管疾病正在住院的事實。

合同簽訂后，H某繳納了首次保費21072元。2022年3月27日，H某突發(fā)疾病去世。后H某的家屬就其身故事故向保險公司提交理賠申請，保險公司于2022年5月12日以H某未如實告知為由明確告知其不承擔(dān)保險責(zé)任。

爭議焦點

保險公司主張保險公司客戶經(jīng)理并非保險公司代理人，而是電銷中心客戶經(jīng)理，屬于無權(quán)代理。且H某在投保前存在心臟疾病病史，在投保前并未如實告知，嚴重影響其承保決定。

根據(jù)《保險法》第十六條規(guī)定，投保人因故意或者重大過失未履行如實告知義務(wù)，足以影響保險人決定是否同意承?；蛱岣弑ｋU費率的，保險人有權(quán)解除合同。

保險公司對H某的死亡不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。

澤良觀點

澤良專業(yè)保險律師通過核實投保流程、認真分析保險條款等材料，結(jié)合本案事實及證據(jù)，向法院提出以下觀點：

一、保險公司客戶經(jīng)理添加H某微信，H某告知其因血管問題正在住院，沒有隱瞞患病的故意，已盡到了如實告知義務(wù)。結(jié)合推銷保險及與H某溝通的經(jīng)過，給H某建立了購買該終身壽險不會因為此次住院治療而無法理賠的合理期待。實質(zhì)分析H某出院診斷上的心臟疾病，病因系因血管問題所致，且病情程度表現(xiàn)輕微，作為不具有醫(yī)學(xué)專業(yè)知識的普通公民，其已將所知悉的病因如實告知保險公司，履行了如實告知義務(wù)，保險公司無權(quán)拒賠。

二、保險公司在H某投保前，其已知悉H某因血管問題患病，卻未向H某做進一步核實或詢問，反而放任保險合同成立。保險公司及其工作人員作為專業(yè)機構(gòu)與人員，在開展保險業(yè)務(wù)時應(yīng)盡到審查義務(wù)，其承保行為構(gòu)成具有法律約束力的棄權(quán)行為與禁止反言。

三、無論與H某對接的客戶經(jīng)理在保險公司內(nèi)部具體職位為何，均系公司內(nèi)部管理模式，僅具有對內(nèi)效力，保險公司在訂立合同收取保費時并未否認客戶經(jīng)歷的代理權(quán)，卻在理賠時否認，嚴重違反誠實信用原則。

法院裁判

法院采納澤良律師觀點，認為保險公司作為專業(yè)的保險機構(gòu)，在決定是否承保時應(yīng)當(dāng)盡到謹慎審查的注意義務(wù)。H某在投保時已明確告知其正因血管疾病住院接受治療，且有醫(yī)院病歷檔案證明，但保險公司并未積極核實H某患病情況，怠于履行審慎承保義務(wù)。

雖然H某在“健康告知”事項勾選了“否”，但也應(yīng)視為保險公司在投保時即已知曉H某未如實告知的情況。綜上，保險公司應(yīng)當(dāng)支付保險金。

最終法院判決保險公司向被保險人H某家屬支付保險金842880元。保險不服上訴，二審維持原判，保險金穩(wěn)穩(wěn)到賬！

— 本案一審判決書—