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保險(xiǎn)理賠是建立保險(xiǎn)公司公信力的重要體現(xiàn)。但事實(shí)上，在人身險(xiǎn)保險(xiǎn)合同糾紛中，相對(duì)于責(zé)任免除規(guī)則制定方及理賠核定執(zhí)行方保險(xiǎn)公司而言，保險(xiǎn)專業(yè)知識(shí)欠缺的保險(xiǎn)消費(fèi)者是一個(gè)弱勢(shì)方，在遇到理賠糾紛時(shí)，更迫切需要運(yùn)用法律知識(shí)維護(hù)自身的合法權(quán)益。

今天，我們分享一起有關(guān)人身保險(xiǎn)合同常見的關(guān)于“自殺”責(zé)任免除的認(rèn)定的典型案件，從中學(xué)習(xí)一些關(guān)于保險(xiǎn)理賠的法律知識(shí)。

【基本案情】

2014年2月26日，何某某與某保險(xiǎn)公司訂立了《人身保險(xiǎn)合同》，身故保險(xiǎn)金15萬(wàn)元，附加意外保險(xiǎn)，保額為10萬(wàn)元。投保人和被保險(xiǎn)人均為何某某，受益人為其子李某某。

2014年8月5日，何某某在昆明市某酒店死亡，經(jīng)公安機(jī)關(guān)勘驗(yàn)后作出“高墜死亡，可排除他殺”檢驗(yàn)意見。

此后，何某某家人在收拾遺物時(shí)，發(fā)現(xiàn)何某某投保了人身保險(xiǎn)，即于同年8月24日向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠。

保險(xiǎn)公司以被保險(xiǎn)人此次事故屬于合同條款約定的免除事項(xiàng)為由，作出了拒賠決定。

受益人李某某便將保險(xiǎn)公司訴至法庭，請(qǐng)求法院判決被告支付15萬(wàn)元身故保險(xiǎn)金、10萬(wàn)元意外保險(xiǎn)金，合計(jì)25萬(wàn)元保險(xiǎn)金。

一審法院經(jīng)審理查明和證據(jù)，判決被告保險(xiǎn)公司支付原告李某某保險(xiǎn)金25萬(wàn)元。

一審判決后，被告保險(xiǎn)公司不服，提起上訴。

其上訴理由為：

1、一審法院程序違法，保險(xiǎn)公司提交的《調(diào)查報(bào)告》證據(jù)庭審時(shí)未質(zhì)證，也未向公安機(jī)關(guān)調(diào)取詢問筆錄和現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)筆錄。

2、一審法院認(rèn)定事實(shí)不清，僅憑公安機(jī)關(guān)出具的《死亡證明書》及《檢驗(yàn)意見》認(rèn)定的“高墜死亡”結(jié)論即得出何某某死亡屬意外不當(dāng)。

3、一審法院適用法律不當(dāng)，何某某死亡后19天其家屬才向保險(xiǎn)公司報(bào)案，一審法院卻認(rèn)定原告已經(jīng)盡到了“及時(shí)報(bào)案的義務(wù)”，違反保險(xiǎn)法和保險(xiǎn)合同的規(guī)定。

基于以上理由，保險(xiǎn)公司請(qǐng)求二審法院撤銷一審判決并改判駁回原告的全部訴訟請(qǐng)求。

二審法院經(jīng)審理認(rèn)為：

關(guān)于保險(xiǎn)公司認(rèn)為一審程序違法的上訴理由，雙方當(dāng)事人在一審?fù)徶刑崤e的所有證據(jù)已經(jīng)進(jìn)行了舉證質(zhì)證，根據(jù)民事訴訟“誰(shuí)主張、誰(shuí)舉證”，李某某提交的《死亡證明書》及《檢驗(yàn)意見》已經(jīng)明確證明了何某某“可排除他殺，系高墜死亡”，保險(xiǎn)公司主張何某某自殺，應(yīng)當(dāng)提供證據(jù)證明。

本案中，雙方當(dāng)事人對(duì)證據(jù)中何某某是自殺還是意外的理解產(chǎn)生爭(zhēng)議，根據(jù)《保險(xiǎn)法》第三十條“采用保險(xiǎn)人提供的格式條款訂立的保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人與投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人對(duì)合同條款有爭(zhēng)議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對(duì)合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋”的規(guī)定，對(duì)此應(yīng)作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋，且上訴人保險(xiǎn)公司無(wú)確切證據(jù)以證明何某某死亡系“自殺”，故原判據(jù)此認(rèn)定何某某的死亡屬于意外并無(wú)不當(dāng)。

何某某死亡后，其家屬在整理遺物時(shí)發(fā)現(xiàn)了《人身保險(xiǎn)合同》并于第二日便向保險(xiǎn)公司報(bào)案，符合保險(xiǎn)合同及保險(xiǎn)法及時(shí)報(bào)案的規(guī)定，原判根據(jù)實(shí)際認(rèn)定李某某已經(jīng)盡到了及時(shí)報(bào)案的義務(wù)并無(wú)不當(dāng)。

綜上，二審法院判決：駁回上訴，維持原判。

【裁判要旨】

本案涉及人身保險(xiǎn)合同中被保險(xiǎn)人投保后死亡，經(jīng)公安機(jī)關(guān)偵查鑒定得出結(jié)論被保險(xiǎn)人系“高墜死亡，可排除他殺”，人身保險(xiǎn)合同受益人在向保險(xiǎn)公司提出理賠時(shí)，雙方就被保險(xiǎn)人系意外死亡還是自殺身亡產(chǎn)生爭(zhēng)議，保險(xiǎn)公司認(rèn)為，被保險(xiǎn)人系自殺，符合人身保險(xiǎn)合同免責(zé)條件之一，從而拒絕理賠，但卻未提供相應(yīng)證據(jù)予以證明。本案中一、二審法院均以保險(xiǎn)公司未舉證證明被保險(xiǎn)人死亡系自殺為由，支持了人身保險(xiǎn)合同受益人請(qǐng)求保險(xiǎn)公司支付保險(xiǎn)金的訴訟請(qǐng)求。

【案例評(píng)析】

對(duì)于以被保險(xiǎn)人死亡作為給付保險(xiǎn)金條件的保險(xiǎn)合同而言，意外傷害、自殺均是導(dǎo)致被保險(xiǎn)人死亡的因素，意外傷害死亡和自殺舉證責(zé)任的分配，將直接關(guān)系到保險(xiǎn)金給付與否的問題。

一、從被保險(xiǎn)人死亡原因舉證責(zé)任的分配來(lái)講

一般來(lái)說意外傷害應(yīng)滿足“外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的”四個(gè)特征。

對(duì)于“非本意的”由誰(shuí)承擔(dān)舉證責(zé)任存在不同認(rèn)識(shí)：一方面“非本意”本是構(gòu)成意外傷害的必備要件，似乎應(yīng)由被保險(xiǎn)人來(lái)證明；

但從另一方面來(lái)說，強(qiáng)調(diào) “非本意”實(shí)際是為了排除 “故意行為”，而被保險(xiǎn)人的“故意行為”通常被列為除外責(zé)任，似乎又應(yīng)由保險(xiǎn)人負(fù)舉證責(zé)任。

最高人民法院在制定司法解釋過程中，采納了 “非本意”即自殺的舉證責(zé)任應(yīng)由保險(xiǎn)人承擔(dān)的觀點(diǎn)。主張由保險(xiǎn)人負(fù)擔(dān)“非本意的”舉證責(zé)任的主要理由是：

（1）人身意外傷害保險(xiǎn)條款在規(guī)定“非本意”的要件外，又特意設(shè)置了故意免責(zé)條款，據(jù)此，將其目的解釋為保險(xiǎn)人應(yīng)承擔(dān)舉證責(zé)任顯然更為自然、更具合理性；

（2）相對(duì)于保險(xiǎn)人舉證“故意”、“非本意”的證明對(duì)于索賠請(qǐng)求人來(lái)說屬于消極事實(shí)，當(dāng)事人只有通過間接證據(jù)才能完成舉證。極有可能因?yàn)榕e證該事故“并非被保險(xiǎn)人的故意行為所致”的困難，導(dǎo)致保險(xiǎn)合同目的難以達(dá)成。

（3）對(duì)于保險(xiǎn)人來(lái)說只要能證明被保險(xiǎn)人自殺就可免除給付責(zé)任，屬于有利于保險(xiǎn)人的事實(shí)，因此將 “非本意”的舉證責(zé)任分配給保險(xiǎn)人亦較為妥當(dāng)。根據(jù)“誰(shuí)主張、誰(shuí)舉證”的原則，索賠請(qǐng)求人需證明被保險(xiǎn)人系死于合同規(guī)定的意外傷害即意外傷害死亡的舉證責(zé)任由索賠人負(fù)擔(dān)較為合理。但是，保險(xiǎn)人以被保險(xiǎn)人系自殺死亡為由拒絕給付保險(xiǎn)金的，由保險(xiǎn)人承擔(dān)被保險(xiǎn)人系自殺死亡的舉證責(zé)任更具合理性，亦符合相關(guān)司法解釋的規(guī)定。

二、從證據(jù)的證明標(biāo)準(zhǔn)來(lái)判斷

在民事訴訟中采用的是“證據(jù)優(yōu)勢(shì)原則”，《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第七十三條規(guī)定“雙方當(dāng)事人對(duì)同一事實(shí)分別舉出相反的證據(jù)，但都沒有足夠的依據(jù)否定對(duì)方證據(jù)的，人民法院應(yīng)當(dāng)結(jié)合案件情況，判斷一方提供證據(jù)的證明力是否明顯大于另一方提供證據(jù)的證明力，并對(duì)證明力較大的證據(jù)予以確認(rèn)”。

本案中，索賠人提供了《死亡證明書》和《檢驗(yàn)意見》證明被保險(xiǎn)人“高墜死亡、排除他殺”，該證據(jù)已能證明意外事故已經(jīng)發(fā)生的事實(shí)，而保險(xiǎn)公司只提供死者死亡時(shí)酒店照片三張、電子投保申請(qǐng)確認(rèn)書、特別提示書等均不屬于直接證據(jù)，證明力較低，相比較而言，索賠人較之保險(xiǎn)公司的證據(jù)更具證據(jù)優(yōu)勢(shì)。故保險(xiǎn)公司以何某某系自殺為由拒賠的理由不能成立，其應(yīng)當(dāng)承擔(dān)舉證不能的法律后果即應(yīng)承擔(dān)給付相應(yīng)保險(xiǎn)金的責(zé)任。

三、從格式條款的“不利原則”進(jìn)行分析

從設(shè)定自殺免責(zé)條款的目的上來(lái)講，通常情況下，保險(xiǎn)合同中設(shè)定自殺免責(zé)條款的主要目的是預(yù)防被保險(xiǎn)人通過蓄意自殺為受益人謀取保險(xiǎn)金，滋生道德風(fēng)險(xiǎn)。

保險(xiǎn)公司和何某某簽訂的保險(xiǎn)合同是保險(xiǎn)公司提供格式合同?，F(xiàn)雙方對(duì)“何某某系高墜死亡，可排除他殺”的理解產(chǎn)生分歧，且保險(xiǎn)公司無(wú)法提供直接證據(jù)證明何某某系自殺，根據(jù)《保險(xiǎn)法》第三十條，對(duì)此應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定被保險(xiǎn)人何某某的死亡屬于“意外”，故保險(xiǎn)公司應(yīng)按照合同約定支付保險(xiǎn)金。