醫(yī)療保險賠償是否適用損失補償性原則

發(fā)布日期：2014-01-20 作者：羅亮律師

案例：謝某系贛州市寧都縣英才私立學(xué)校高三學(xué)生，于2012年9月1日在某保險公司營銷服務(wù)部購買了學(xué)生、幼兒平安保險以及附加住院醫(yī)療險、附加意外傷害醫(yī)療險（保險期間自2012年9月1日零時起，至2013年8月31日二十四時止）。2013年2月23日，謝某在校發(fā)生疾病，被送往寧都縣中醫(yī)院住院治療，經(jīng)診斷為面癱。謝某住院治療20天后出院，共產(chǎn)生醫(yī)療費2983.29元，其中寧都縣中醫(yī)院新農(nóng)合定點醫(yī)院已實際報銷金額為2013.21元。后謝某持醫(yī)院開具的醫(yī)療費發(fā)票（金額：2983.29元）向保險公司申請理賠，保險公司答復(fù)須扣除醫(yī)院已實際報銷部分，即保險公司至多賠償其醫(yī)療費用970.08元（2983.29元—2013.21元）。
    本案所涉標的額較小，但謝某始終無法理解保險公司的做法，故將保險公司訴至寧都縣人民法院。該案主要爭議焦點：原告商業(yè)險醫(yī)療費部分理賠，是否應(yīng)扣除其已通過寧都縣中醫(yī)院新農(nóng)合醫(yī)保（社會醫(yī)療保險）所報銷金額2013.21元。換句話來講，對商業(yè)保險合同中因醫(yī)療費用引發(fā)的糾紛，其最大的分歧在于能否適用補償性原則。目前商業(yè)保險界和法律界對此問題的認識存在著嚴重的分歧。一種觀點主張適用損失補償原則，即保險公司僅對公費醫(yī)療、社會保險機構(gòu)報銷后或第三者承擔(dān)賠償責(zé)任后剩余的費用承擔(dān)給付保險金責(zé)任。另一種觀點主張不能適用損失補償原則，保險公司對公費醫(yī)療、社會保險機構(gòu)可報銷的費用和第三者承擔(dān)賠償責(zé)任的部分也不能免責(zé)。因筆者代理了該起案件，筆者認為商業(yè)醫(yī)療費用報銷型保險不應(yīng)當(dāng)適用損失補償原則。
    理由如下：
    1、從我國現(xiàn)行《保險法》的規(guī)定來看，財產(chǎn)保險合同屬于補償性合同，適用損失補償原則。
    適用損失補償原則的保險合同，必然和保險人的代位求償權(quán)聯(lián)系在一起。從我國《保險法》把保險代位權(quán)規(guī)定在財產(chǎn)保險合同一節(jié)，就可以得到印證。我國《保險法》第45條規(guī)定：“因第三者對保險標的的損害而造成保險事故的，保險人自向被保險人賠償保險金之日起，在賠償金額范圍內(nèi)代位行使被保險人對第三者請求賠償?shù)臋?quán)利。前款規(guī)定的保險事故發(fā)生后，被保險人已經(jīng)從第三者取得損害賠償?shù)?，保險人賠償保險金時，可以相應(yīng)扣減被保險人從第三者已取得的賠償金額。保險人依照第一款行使代位請求賠償?shù)臋?quán)利，不影響被保險人就未取得賠償?shù)牟糠窒虻谌哒埱筚r償?shù)臋?quán)利。”
    2、人身保險合同，包括人壽保險、意外傷害保險和健康保險等保險業(yè)務(wù)，屬于定額保險合同，不適用損失補償原則。
    我國《保險法》的現(xiàn)行規(guī)定，保險代位權(quán)不適用于人身保險合同。對于這一點，從我國《保險法》第68條的規(guī)定中可以得到證明?！侗ｋU法》第68條規(guī)定：“人身保險的被保險人因第三者的行為而發(fā)生死亡、傷殘或者疾病等保險事故的，保險人向被保險人或者受益人給付保險金后，不得享有向第三者追償?shù)臋?quán)利。但被保險人或者受益人仍有權(quán)向第三者請求賠償。”該條增加了“被保險人或受益人仍有權(quán)追償”的規(guī)定，強化了被保險人和受益人享有的對第三者的追償權(quán)，使被保險人和受益人享有的向第三者的迫償權(quán)更加明確。
    3、從保險公司制定的幼兒、平安保險條款來看，并沒有明確規(guī)定對公費醫(yī)療、社會保險機構(gòu)可報銷的醫(yī)療費用和第三者應(yīng)承擔(dān)的費用不承擔(dān)給付保險金責(zé)任這樣的免責(zé)約定。
    保監(jiān)會在2001年7月25日曾下發(fā)過《關(guān)于商業(yè)醫(yī)療保險是否適用補償原則的復(fù)函》，在該復(fù)函中指出：根據(jù)保險法第17條規(guī)定“保險合同中規(guī)定有關(guān)于保險人責(zé)任免除條款的，保險人在訂立保險合同時應(yīng)當(dāng)向投保人明確說明，未明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力”，“對于條款中沒有明確說明不賠的保險責(zé)任，保險公司應(yīng)當(dāng)賠償”。從中國保監(jiān)會的復(fù)函中明確看出，保監(jiān)會的觀點是：如果保險合同中沒有明確規(guī)定什么情況下保險公司可以不賠，保險公司都應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任?？v觀本案保險公司向法庭提供的幼兒、平安保險條款，沒有明確規(guī)定對公費醫(yī)療、社會保險機構(gòu)可報銷的醫(yī)療費用和第三者應(yīng)承擔(dān)的費用不承擔(dān)給付保險金責(zé)任這樣的免責(zé)約定。很顯然，保險公司的該項主張無事實和理論依據(jù)。
    一審判決結(jié)果：判決保險公司向原告謝某支付醫(yī)療費共計2983.29元。
    另外，筆者通過翻閱相關(guān)法律書籍，值得一提的是，我們江西省在無相關(guān)司法解釋出臺的情況下，可參照北京市高級人民法院于2007年3月12日通過的《審理民商事案件若干問題的解答之五（試行）》，在第五部分保險法律制度中的實務(wù)問題中，明確“人身保險所屬的健康保險、意外傷害保險中關(guān)于醫(yī)療費用的保險，不適用補償原則。保險合同另有約定的除外。”
    筆者做最后總結(jié)：被保險人參加的公費醫(yī)療和社會醫(yī)療保險基金而享受的醫(yī)保是國家強制性保險，而其與保險公司之間是商業(yè)保險合同關(guān)系，兩者的法律性質(zhì)是不同的。根據(jù)權(quán)利義務(wù)相一致原則，在交納了保險費之后，被保險人和保險公司之間形成商業(yè)保險合同關(guān)系。一旦發(fā)生醫(yī)療費用，被保險人就有權(quán)利要求保險公司承擔(dān)給付義務(wù)。另外，醫(yī)療保險屬于人身保險中的健康保險，人身保險在法律上是不禁止重復(fù)保險的。所以，保險公司不能以被保險人享受了社會保險中的權(quán)利而減輕或不履行其在商業(yè)保險中應(yīng)盡的義務(wù)，更不能以此來免除其應(yīng)承擔(dān)的保險責(zé)任。

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