投保人投保重大疾病保險(xiǎn)，

一年后，

投保人確診患有“肌營養(yǎng)不良癥”，

保險(xiǎn)公司卻以

不符合疾病定義條款等理由拒賠。

近日，

邵陽中院二審審理了

一起人身保險(xiǎn)合同糾紛案。

2022年1月，鄭某連為其年幼的女兒賈某桐向某保險(xiǎn)公司投?！澳持卮蠹膊”ｋU(xiǎn)（慶典版）”，保額50萬元，附加重大疾病特別關(guān)愛金50萬元。保險(xiǎn)合同約定，若被保險(xiǎn)人確診“嚴(yán)重肌營養(yǎng)不良癥”，該保險(xiǎn)公司需支付保險(xiǎn)金。

2023年，賈某桐因“行走姿勢異?！北欢嗉覚?quán)威醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診為“Ullrich肌營養(yǎng)不良癥”，并通過基因檢測明確病因。然而，該保險(xiǎn)公司以“未按合同要求進(jìn)行肌肉活檢”及“疾病屬于遺傳性免責(zé)情形”為由拒賠。鄭某連遂向法院提起訴訟。

法院經(jīng)審理后認(rèn)為：一、基因檢測符合醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)國家衛(wèi)健委《罕見病診療指南（2019年版）》，“進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良癥”的診斷可通過基因檢測或肌肉活檢實(shí)現(xiàn)，兩者均為醫(yī)學(xué)界認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn)。該保險(xiǎn)公司未舉證證明“肌肉活檢”是唯一診斷方式，且基因檢測已被多家三甲醫(yī)院采用，符合當(dāng)前醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展趨勢。

中國銀行保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)制定的《健康保險(xiǎn)管理辦法》第二十二條規(guī)定：“保險(xiǎn)公司擬定醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品條款，應(yīng)當(dāng)尊重被保險(xiǎn)人接受合理醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利，不得在條款中設(shè)置不合理的或者違背一般醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的要求作為給付保險(xiǎn)金的條件?！?第二十三條規(guī)定：“保險(xiǎn)公司在健康保險(xiǎn)產(chǎn)品條款中約定的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)符合通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并考慮到醫(yī)療技術(shù)條件發(fā)展的趨勢。健康保險(xiǎn)合同生效后，被保險(xiǎn)人根據(jù)通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)被確診疾病的，保險(xiǎn)公司不得以該診斷標(biāo)準(zhǔn)與保險(xiǎn)合同約定不符為理由拒絕給付保險(xiǎn)金?！?這些條款強(qiáng)調(diào)了保險(xiǎn)公司在制定保險(xiǎn)條款和履行賠付義務(wù)時(shí)，必須充分尊重被保險(xiǎn)人的權(quán)益，遵循醫(yī)學(xué)發(fā)展的實(shí)際情況。

在本案中，該保險(xiǎn)公司以賈某桐未進(jìn)行肌肉組織活檢為由拒絕理賠，這一行為顯然與上述規(guī)定相悖。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，基因檢測等新的診斷方法已廣泛應(yīng)用于疾病診斷，且《罕見病診療指南（2019 年版）》也明確將基因檢測作為肌營養(yǎng)不良癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。保險(xiǎn)公司卻堅(jiān)持要求賈某桐進(jìn)行肌肉活檢，這不僅加重了被保險(xiǎn)人的負(fù)擔(dān)，也限制了其接受合理醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利，違反了《健康保險(xiǎn)管理辦法》的相關(guān)規(guī)定。

二、“肌肉活檢”條款因未履行提示義務(wù)而無效。保險(xiǎn)合同要求“必須進(jìn)行肌肉活檢”的條款屬于格式條款，但保險(xiǎn)公司未以加粗、黑體等顯著方式提示，亦未向投保人明確說明。根據(jù)《中華人民共和國民法典》第四百九十六條規(guī)定：“格式條款是當(dāng)事人為了重復(fù)使用而預(yù)先擬定，并在訂立合同時(shí)未與對(duì)方協(xié)商的條款。采用格式條款訂立合同的，提供格式條款的一方應(yīng)當(dāng)遵循公平原則確定當(dāng)事人之間的權(quán)利和義務(wù)，并采取合理的方式提示對(duì)方注意免除或者減輕其責(zé)任等與對(duì)方有重大利害關(guān)系的條款，按照對(duì)方的要求，對(duì)該條款予以說明。提供格式條款的一方未履行提示或者說明義務(wù)，致使對(duì)方?jīng)]有注意或者理解與其有重大利害關(guān)系的條款的，對(duì)方可以主張?jiān)摋l款不成為合同的內(nèi)容?！痹摋l款加重了被保險(xiǎn)人責(zé)任，保險(xiǎn)公司未履行提示說明義務(wù)，該條款對(duì)投保人不產(chǎn)生效力。

三、條款沖突適用“不利解釋原則”。保險(xiǎn)合同既承?！凹I養(yǎng)不良癥”，又在免責(zé)條款中排除“遺傳性疾病”。醫(yī)學(xué)證實(shí)該疾病本質(zhì)為基因缺陷導(dǎo)致的遺傳病，條款存在矛盾。根據(jù)《中華人民共和國民法典》第四百九十八條規(guī)定：“對(duì)格式條款的理解發(fā)生爭議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對(duì)格式條款有兩種以上解釋的，應(yīng)當(dāng)作出不利于提供格式條款一方的解釋……”，格式條款存在兩種以上解釋時(shí)，應(yīng)作出不利于該保險(xiǎn)公司的解釋，認(rèn)定賈某桐的疾病屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍。

綜上，法院依法判決某保險(xiǎn)公司向賈某桐支付保險(xiǎn)金100萬元（含重大疾病保險(xiǎn)金50萬元、特別關(guān)愛金50萬元）。

對(duì)投保人的建議

1.審慎閱讀條款：投保前務(wù)必閱讀保險(xiǎn)合同，重點(diǎn)關(guān)注“免責(zé)條款”“診斷標(biāo)準(zhǔn)”“理賠條件”等內(nèi)容，特別是加粗、黑體等顯著標(biāo)注的條款。

2.要求明確說明：對(duì)專業(yè)術(shù)語或模糊表述（如“肌肉活檢”“遺傳性疾病”），應(yīng)要求保險(xiǎn)公司書面解釋，并保留溝通記錄，避免后續(xù)爭議。

3.留存診療證據(jù)：若發(fā)生保險(xiǎn)事故，及時(shí)保存病歷、診斷證明、檢測報(bào)告等材料，確保符合合同約定的形式要求。

對(duì)保險(xiǎn)公司的建議

1.履行提示義務(wù)：對(duì)免責(zé)條款、理賠條件等格式條款，須以顯著方式（如加粗、黑體）提示，并主動(dòng)解釋其含義和法律后果，否則相關(guān)條款無效。

2.條款設(shè)計(jì)科學(xué)合理：診斷標(biāo)準(zhǔn)、免責(zé)范圍等條款應(yīng)與醫(yī)學(xué)發(fā)展同步，避免設(shè)置滯后或不合理的理賠條件。

3.避免條款矛盾：若承保疾病本質(zhì)屬于免責(zé)范圍，需在條款中明確界定，避免沖突引發(fā)爭議。

原標(biāo)題：《購買重疾險(xiǎn)后確診，保險(xiǎn)公司拒賠？法院：賠償100萬！》

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