來(lái)源：保險(xiǎn)生活雜志

　　2月19日，保險(xiǎn)業(yè)協(xié)會(huì)組織部分保險(xiǎn)公司召開(kāi)座談會(huì)，積極研究商業(yè)健康保險(xiǎn)藥品目錄工作事宜，推進(jìn)行業(yè)商業(yè)健康保險(xiǎn)藥品目錄體系建設(shè)。此舉旨在將高臨床價(jià)值但尚未納入醫(yī)保的創(chuàng)新藥（如細(xì)胞治療、基因療法等）通過(guò)丙類目錄覆蓋，形成“基本醫(yī)保+商?！眳f(xié)同的支付框架。商保藥品目錄又會(huì)給行業(yè)帶來(lái)哪些變化？

　　各方推進(jìn)商保藥品目錄建設(shè)

　　商保藥品目錄是指商業(yè)健康險(xiǎn)提供的各類保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)的清單，以及這些產(chǎn)品和服務(wù)所覆蓋的具體保障范圍。與醫(yī)保藥品目錄相對(duì)應(yīng)，商保藥品目錄更加靈活，可以根據(jù)市場(chǎng)需求和保險(xiǎn)產(chǎn)品特點(diǎn)進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。受限于基礎(chǔ)性保障定位，基本醫(yī)?？蓤?bào)銷的藥品范圍有限，醫(yī)保目錄外藥品、高價(jià)創(chuàng)新藥的問(wèn)題依然存在，商業(yè)健康險(xiǎn)將填補(bǔ)這一缺口。

　　近年來(lái)，隨著健康險(xiǎn)市場(chǎng)的快速發(fā)展，商保藥品目錄建設(shè)也取得了顯著進(jìn)展。此前，一些保險(xiǎn)產(chǎn)品緊跟市場(chǎng)需求，及時(shí)推出了一些包含醫(yī)保目錄之外的藥品的保險(xiǎn)產(chǎn)品，得到了消費(fèi)者的認(rèn)可。但不同保險(xiǎn)公司的不同保險(xiǎn)產(chǎn)品包含不同的目錄外藥品，也加大了消費(fèi)者的選擇困難。

　　行業(yè)在監(jiān)管和政策層面，一直積極推動(dòng)商保藥品目錄建設(shè)。2022年12月，中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)與中國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展基金會(huì)聯(lián)合發(fā)布了《商業(yè)健康保險(xiǎn)目錄的標(biāo)準(zhǔn)制定與長(zhǎng)期發(fā)展》課題研究成果，并首次對(duì)外發(fā)布了《商業(yè)健康保險(xiǎn)藥品管理服務(wù)規(guī)范》。在規(guī)范中提到，保險(xiǎn)公司應(yīng)基于臨床需求、安全質(zhì)量、價(jià)格費(fèi)用等因素，建立商保藥品目錄遴選標(biāo)準(zhǔn)和體系，同時(shí)建立商保藥品目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，及時(shí)將臨床價(jià)值高、經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)優(yōu)良的藥品納入目錄。

　　國(guó)家醫(yī)保局2025年提出將丙類藥品納入商保責(zé)任范圍，標(biāo)志著政策層面對(duì)商業(yè)健康險(xiǎn)的定位從“補(bǔ)充保障”轉(zhuǎn)向“協(xié)同共建”。隨著商業(yè)健康險(xiǎn)在多層次醫(yī)療保障體系中的作用愈發(fā)重要，商業(yè)健康險(xiǎn)也需要構(gòu)建全覆蓋、多層次的藥品目錄。

　　北京聯(lián)合大學(xué)商務(wù)學(xué)院金融系教師楊澤云表示，此次行業(yè)多家保險(xiǎn)公司共同提出商保藥品目錄，相當(dāng)于是一個(gè)行業(yè)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，既有利于消費(fèi)者更加容易了解和認(rèn)識(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)保障狀況，從而擴(kuò)大商業(yè)健康保險(xiǎn)的整體市場(chǎng)規(guī)模，也有利于保險(xiǎn)公司基于商保藥品目錄的醫(yī)治狀況等數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)更加精準(zhǔn)的風(fēng)險(xiǎn)控制。同時(shí)，也有利于遏制某些保險(xiǎn)公司以噱頭欺騙消費(fèi)者。

　　新華保險(xiǎn)、太平人壽、平安健康險(xiǎn)、人保壽險(xiǎn)、人保財(cái)險(xiǎn)、泰康人壽、人保健康、中再壽險(xiǎn)等多家保險(xiǎn)公司相繼發(fā)文表示，積極參與商保藥品目錄建設(shè)，助力構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系。

　　“目錄”建設(shè)對(duì)行業(yè)影響如何？

　　商保藥品目錄建設(shè)的推進(jìn)，將對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)產(chǎn)生哪些影響？

　　第一，統(tǒng)一目錄將倒逼險(xiǎn)企從“價(jià)格戰(zhàn)”轉(zhuǎn)向“價(jià)值競(jìng)爭(zhēng)”，通過(guò)目錄內(nèi)藥品的差異化設(shè)計(jì)（如特藥保障、創(chuàng)新療法覆蓋）形成產(chǎn)品特色。

　　第二，通過(guò)建立商保藥品目錄，保險(xiǎn)公司可以對(duì)藥品的使用進(jìn)行精細(xì)化管理，避免浪費(fèi)和濫用，從而降低賠付率。

　　第三，目錄整合后，險(xiǎn)企可通過(guò)集中采購(gòu)、帶量談判降低藥械成本（如PD-1抑制劑等高價(jià)藥），部分藥品價(jià)格降幅或達(dá)20%~30%，從而擴(kuò)大保障范圍或降低保費(fèi)，形成“控費(fèi)—擴(kuò)面”良性循環(huán)。

　　第四，通過(guò)建立統(tǒng)一商保藥品目錄，保險(xiǎn)公司可以為消費(fèi)者提供更加精準(zhǔn)、高效的健康保障服務(wù)。

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責(zé)任編輯：曹睿潼