半島全媒體記者　尹彥鑫

保險(xiǎn)格式條款繁雜難懂,日常生活中不少市民因?yàn)闆]有“吃透”晦澀難懂的保險(xiǎn)條款,需要理賠時(shí)遭到保險(xiǎn)公司拒賠。面對(duì)保險(xiǎn)公司“言之鑿鑿”的拒賠原因,一些市民無奈認(rèn)栽,但也有不少市民選擇通過拿起法律武器與保險(xiǎn)公司對(duì)簿公堂。近日,裁判文書網(wǎng)公布的一則李滄法院審理的民事案件將投保人與保險(xiǎn)公司之間的理賠糾紛公之于眾。記者隨后梳理裁判文書網(wǎng)發(fā)現(xiàn),保險(xiǎn)公司五花八門的拒賠理由并不鮮見。

手術(shù)名稱較真

保險(xiǎn)公司的拒賠合法嗎?

2019年12月8日,島城市民景某某作為投保人購(gòu)買《人保健康鑫享如意重大疾病保險(xiǎn)合同》1份,合同成立日2019年12月8日,合同生效日2019年12月9日,基本保險(xiǎn)金額50萬元,保險(xiǎn)期間至70周歲,繳費(fèi)年期30年,年繳保險(xiǎn)費(fèi)為2850元。保險(xiǎn)條款約定,在等待期后經(jīng)保險(xiǎn)公司認(rèn)可的醫(yī)院?？漆t(yī)生確診初次發(fā)生本合同約定的重大疾病(不論一種或多種),公司按重大疾病保險(xiǎn)金額給付重大疾病保險(xiǎn)金,同時(shí)本合同效力終止。

購(gòu)買保險(xiǎn)且連續(xù)繳納了幾期之后,2022年4月景某某因身體不適前往醫(yī)院住院治療,診斷為膽總管囊腫等重大疾病,進(jìn)行了膽道重建手術(shù),手術(shù)記錄顯示:手術(shù)名稱為腹腔鏡下膽管囊腫切除+膽囊切除+膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)。景某某及時(shí)按照被告要求提交了理賠材料后,被保險(xiǎn)公司告知未達(dá)到給付條件,遭到拒賠。

認(rèn)為保險(xiǎn)公司的拒賠明顯不合理,景某某一紙?jiān)V狀將保險(xiǎn)公司訴至李滄法院。在法庭上,景某某一方表示,被保險(xiǎn)人所患疾病和手術(shù)完全符合膽道重建醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn),按原、被告雙方涉案保險(xiǎn)合同條款規(guī)定,被告應(yīng)按合同向原告支付保險(xiǎn)賠償金,但被告卻以不在保險(xiǎn)范圍內(nèi)為由予以拒付。同時(shí)景某某一方認(rèn)為,被告聲稱原告所患疾病及手術(shù)不在保險(xiǎn)賠付范圍內(nèi),那么就應(yīng)按合同約定按時(shí)如期地向原告作出理賠決定,但事實(shí)上是被告已經(jīng)逾期才向原告發(fā)出理賠決定通知書,可見被告的做法完全是自相矛盾的。

被告保險(xiǎn)公司答辯稱,原告本次保險(xiǎn)事故未達(dá)保險(xiǎn)合同約定的重大疾病給付條件,被告不應(yīng)支付原告重大疾病保險(xiǎn)金50萬元、逾期付款利息及訴訟費(fèi)、公告費(fèi)、鑒定費(fèi)等。保險(xiǎn)公司稱,《人保健康鑫享如意重大疾病保險(xiǎn)條款》第7.19條約定:“重大疾病被保險(xiǎn)人發(fā)生符合以下疾病定義所述條件的疾病,應(yīng)當(dāng)由本公司認(rèn)可的醫(yī)院?？漆t(yī)生明確診斷……(100)膽道重建手術(shù)指因疾病或膽道創(chuàng)傷導(dǎo)致接受涉及膽總管小腸吻合術(shù)的膽道重建手術(shù)?！本澳衬潮敬伪ｋU(xiǎn)事故所行手術(shù)為“膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)”,即“膽道空腸吻合術(shù)”,非條款約定的“膽總管小腸吻合術(shù)”,吻合位置不一致,本次保險(xiǎn)事故未達(dá)保險(xiǎn)合同約定的重大疾病的給付條件。

在案件審理過程中,景某某一方向法院提交了中華醫(yī)學(xué)會(huì)膽道重建技術(shù)專家共識(shí)等材料,能夠確認(rèn)原告實(shí)施的手術(shù)屬于保險(xiǎn)合同約定的膽道重建手術(shù)。而被告辯稱景某某本次保險(xiǎn)事故所行手術(shù)為膽腸Roux-en-Y吻合術(shù),即膽道空腸吻合術(shù),非條款約定的“膽總管小腸吻合術(shù)”,吻合位置不一致,但被告未提交相關(guān)證據(jù)予以證明。最終法院判決,被告某保險(xiǎn)股份有限公司于本判決生效之日起十日內(nèi)支付原告景某某重大疾病保險(xiǎn)金50萬元。

得了癌癥遭拒賠　

保險(xiǎn)公司:他脊椎受過傷

近年來,百萬醫(yī)療險(xiǎn)的廣告鋪天蓋地,但是也有不少投保人遭遇醫(yī)療險(xiǎn)拒賠的情況。據(jù)上海金山法院發(fā)布,2020年2月王大爺通過網(wǎng)絡(luò)途徑在某保險(xiǎn)公司處花1431元投保了一份老年綜合醫(yī)療保險(xiǎn),保障期為一年,保障內(nèi)容為100種特定疾病醫(yī)療保險(xiǎn)金,合計(jì)200萬元,免賠額為2萬元。投保時(shí),保險(xiǎn)公司通過電子頁面對(duì)王大爺?shù)慕】登闆r進(jìn)行了問詢,且告知范圍包括“脊椎”,王大爺對(duì)全部問題均作出否定回答。保障期限即將到期前數(shù)月,王大爺在公司提示下,又續(xù)保一年。

2021年1月王大爺被初次確診為肺癌,并進(jìn)行了治療,前后花了16萬余元。2021年7月2日,王大爺在線申請(qǐng)保險(xiǎn)金時(shí),應(yīng)對(duì)方詢問,表示6年前因腰椎間盤突出和狹窄,開刀做過手術(shù)。

2021年7月19日,王大爺收到保險(xiǎn)公司發(fā)出的保險(xiǎn)合同解除通知書。載明保險(xiǎn)合同處理結(jié)果為:鑒于“被保險(xiǎn)人投保前患有脊椎疾病,投保人未履行如實(shí)告知義務(wù),根據(jù)保險(xiǎn)法相關(guān)規(guī)定:本公司解除您的保險(xiǎn)合同并終止效力”。

買了百萬醫(yī)療險(xiǎn),得了癌癥竟然拒賠了?王大爺一氣之下將該保險(xiǎn)公司訴至法院,要求公司支付保險(xiǎn)金16萬余元,并繼續(xù)履行雙方簽訂的老年綜合醫(yī)療保險(xiǎn)合同。

庭審中,王大爺認(rèn)為,其從未故意或者因重大過失未履行告知義務(wù),且所患肺癌與脊柱疾病互不關(guān)聯(lián),不足以影響公司決定是否承保,公司單方面解除保險(xiǎn)合同缺乏法律依據(jù),應(yīng)當(dāng)繼續(xù)承保并支付保險(xiǎn)金。

保險(xiǎn)公司則辨稱,保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)合同和保險(xiǎn)單上,就免除保險(xiǎn)人責(zé)任條款,以足以引起投保人注意的方式做出提示,履行了提示和說明義務(wù)。王大爺所患脊柱疾病屬于保險(xiǎn)人詢問范圍,不論患病部位如何,只要其投保時(shí)未履行如實(shí)告知義務(wù),保險(xiǎn)人就有權(quán)解除合同,保險(xiǎn)合同自始無效。

案件的爭(zhēng)議焦點(diǎn)為,投保人是否履行了告知義務(wù)。法院認(rèn)為,如實(shí)告知義務(wù)固然是投保人履行最大誠(chéng)信原則的具體要求和體現(xiàn),但也有一定限度。投保人的告知義務(wù)具有被動(dòng)性,而非主動(dòng)性。如當(dāng)事人對(duì)于詢問范圍及內(nèi)容有爭(zhēng)議的,保險(xiǎn)人負(fù)舉證責(zé)任。雖然健康告知的第3項(xiàng)詢問被保險(xiǎn)人是否患有若干種疾病,包括“脊柱和關(guān)節(jié)疾病”,但王大爺已對(duì)其椎間盤進(jìn)行過治療,有充分理由認(rèn)為自己已經(jīng)治愈,在投保當(dāng)時(shí)不患有“脊柱和關(guān)節(jié)疾病”；且公司并無工作人員對(duì)被保險(xiǎn)人填寫健康告知進(jìn)行指導(dǎo)與提示,要求非醫(yī)學(xué)背景的普通投保人王大爺對(duì)諸多醫(yī)學(xué)名詞理解并準(zhǔn)確判斷自己是否患有相關(guān)疾病,對(duì)投保人過于苛責(zé)。由此,公司未能提供直接有力證據(jù)證明,其已就腰椎疾病向王大爺進(jìn)行了具體詢問,王大爺未予告知腰椎疾病具有合理性,不能據(jù)此認(rèn)定王大爺未履行如實(shí)告知義務(wù)。

同時(shí)法院還認(rèn)為,如實(shí)告知義務(wù)目的在于引導(dǎo)保險(xiǎn)人評(píng)估風(fēng)險(xiǎn),以便其作出符合實(shí)際的預(yù)測(cè)和判斷。現(xiàn)王大爺雖曾患有“椎間盤突出伴椎管狹窄”疾病,但這與申請(qǐng)理賠的肺癌,身體部位并不相同,兩者之間并不存在直接因果關(guān)系。王大爺未予說明腰椎疾病,不致對(duì)保險(xiǎn)事故發(fā)生有嚴(yán)重影響。上海金山法院一審判決,保險(xiǎn)公司賠付王大爺保險(xiǎn)金12萬余元。二審法院維持原判。