“ 在中國人壽河南分公司處投保了意外傷害險(xiǎn)，男子骨折后申請理賠，但對方對男子的傷情鑒定結(jié)果存疑，故拒絕賠付2萬元保險(xiǎn)金。無奈之下，男子將保險(xiǎn)公司告上法庭。”

　　投保了意外傷害險(xiǎn)，男子骨折后找保險(xiǎn)公司理賠，但對方對男子的傷情鑒定結(jié)果存在異議，故拒絕按全部保額2萬元進(jìn)行賠付。

　　無奈之下，男子將保險(xiǎn)公司告上法庭。面對這場保險(xiǎn)理賠糾紛，法院會如何判決？

　　01

　　80后男子骨折

　　申請理賠遭拒

　　近期，裁判文書網(wǎng)公布一則民事一審判決書，將中國人壽河南分公司和一客戶的保險(xiǎn)理賠糾紛公布于眾。

　　判決書顯示，張某某是位80后男子，村委會于2022年為張某某在中國人壽河南分公司處投保了一款國壽農(nóng)村小額意外傷害保險(xiǎn)。這款產(chǎn)品包含意外傷害醫(yī)療險(xiǎn)保額4000元，意外傷害殘疾險(xiǎn)保額1.6萬元，合計(jì)為2萬元。

　　2022年5月份，張某某在卸貨時(shí)不慎被貨物砸傷，導(dǎo)致發(fā)生骨折。當(dāng)日，張某某被送院進(jìn)行治療。

　　經(jīng)醫(yī)院診斷，張某某左脛骨干和左腓骨干骨折，同時(shí)有左踝關(guān)節(jié)游離體、左小腿軟組織損傷。

　　住院治療近20天后，張某某出院，期間一共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)約2.35萬元。

　　后來，張某某委托相關(guān)司法鑒定機(jī)構(gòu)對其傷情進(jìn)行鑒定，鑒定結(jié)果顯示張某某傷情符合人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)的十級。

　　張某某以此向中國人壽河南分公司申請理賠，但對方對傷情鑒定結(jié)果存在異議，故拒絕向張某某賠付2萬元的保險(xiǎn)金。

　　無奈之下，張某某將中國人壽河南分公司告上法庭，要求其賠償2萬元的意外險(xiǎn)保險(xiǎn)金，并承擔(dān)訴訟費(fèi)用。

　　02

　　男子獲支持

　　國壽被判賠2萬

　　面對男子的起訴，中國人壽河南分公司也給出了拒絕賠償2萬元的理由，其辯稱，張某某在公司處投保屬實(shí)，但其殘疾賠償金應(yīng)該依據(jù)保險(xiǎn)合同約定的傷殘系數(shù)按比例賠付，傷殘鑒定依據(jù)是人身保險(xiǎn)合同傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)。

　　換句話說，保險(xiǎn)公司對張某某自己委托司法鑒定機(jī)構(gòu)鑒定出的傷情級別表示質(zhì)疑，即不認(rèn)可“張某某傷情符合人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)的十級”。

　　中國人壽河南分公司表示，如果張某某按人身保險(xiǎn)合同的傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)評定傷殘，其不再申請重新鑒定，否則其要求對傷情重新進(jìn)行鑒定。

　　關(guān)于醫(yī)療費(fèi)部分的賠付額度，中國人壽河南分公司也表示，在扣除第三方賠付后，對剩余部分最多賠4000元。

　　對于這場保險(xiǎn)理賠引發(fā)的糾紛，一審法院審理認(rèn)為，張某某所在村委會為其在中國人壽河南分公司投保意外傷害險(xiǎn)，后者收取了保費(fèi)，保險(xiǎn)合同合法有效，雙方均應(yīng)依約行使權(quán)利和履行義務(wù)。

　　本案中，張某某在保險(xiǎn)期間遭遇意外導(dǎo)致傷殘，并因此花費(fèi)2.35萬元醫(yī)療費(fèi)，法院指出中國人壽河南分公司應(yīng)該在意外傷害醫(yī)療險(xiǎn)保額內(nèi)賠付張某某4000元。

　　張某某被鑒定十級傷殘，雖然是其本人委托，但中國人壽河南分公司沒有在指定期間提交重新鑒定的申請，也沒向法院提交證據(jù)反駁張某某的鑒定結(jié)論，所以法院對張某某十級傷殘的鑒定結(jié)果表示采信。

　　另外，中國人壽河南分公司主張應(yīng)按傷殘系數(shù)相對應(yīng)的給付比例賠付殘疾保險(xiǎn)金，但由于其也沒向法院提交相關(guān)的保險(xiǎn)條款，所以這一主張法院也沒有支持。

　　最終，一審法院判決，中國人壽河南分公司賠償張某某保險(xiǎn)金共計(jì)2萬元。案件受理費(fèi)減半后也由中國人壽河南分公司承擔(dān)。

　　此外，判決書顯示，本判決為終審判決。

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責(zé)任編輯：宋源珺